En todo el mundo según los datos actuales entre un 20 y 50 % de los pacientes requieren diálisis dentro de días o semanas de su primera consulta nefrológica.(1) En nuestro país el porcentaje de pacientes en esas condiciones es del 48-50 % según las series presentadas en el taller de Ingreso a Dialisis de la Asociación Nefrológica de Buenos Aires. Se ha observado mayor morbilidad y costo en los pacientes con referencia tardía necesitando mayor internación incial, incluyendo en ese grupo a los pacientes diabéticos.

La enfermedad cardiovascular y la desnutrición son dos de las principales causas de muerte en los pacientes en diálisis, situaciones ambas que podrían ser prevenibles parcialmente con un apropiado cuidado prediálisis y el oportuno ingreso a diálisis. Se ha demostrado que el cuidado nefrológico más prolongado en el período pre prediálisis se asocia con menor prevalencia de morbilidad cardiovascular y mayor sobrevida. Hay datos que demuestran que el efecto beneficioso de la referencia temprana se hace especialmente evidente con un seguimiento de por lo menos tres años.(2)

Ya en el año 1993 el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (INH) sugiere en una reunión de consenso, la derivación al nefrólogo con niveles séricos de creatinina de 1.5 mg/% en la mujer y 2.0 mg/% en el hombre.

Las consecuencias de la derivación tardía reflejan el subóptimo seguimiento durante la etapa de tratamiento conservador y ellas son: internación prolongada, falta de selección de la modalidad dialítica, rehabilitación disminuida, mayor mortalidad y costo.(3) Los predictores de mal pronóstico en diálisis operan también en prediálisis, lo cual subraya la importancia de la referencia temprana para la corrección de factores modificables (anemia, enfermedad cardiovascular, desnutrición, etc) (4) Aún queda determinar si la diálisis temprana podría modificar la mortalidad en el grupo de pacientes de alto riesgo incluidos los diabéticos. Los factores asociados con mortalidad temprana (durante los tres primeros meses de diálisis) son: ingreso no programado, hipoalbuminemia y comorbilidad. Los pacientes con acceso funcionante al comienzo de diálisis tienen menor morbilidad temprana.(5)

Hay consenso que una de las causas de la demora del ingreso a diálisis es la referencia tardía.(6) Los pacientes con filtrado glomerular menor a 30 ml/min generalmente progresan cualquiera sea la enfermedad de base.

La progresión de la enfermedad renal podría ser significativamente disminuida por un OPTIMO SEGUIMIENTO PREDIALISIS (7) el cual incluye:
Detección temprana de la Insuficiencia renal

Intervenciones que demoren la progresión

Prevención de complicaciones urémicas

Modificación de la comorbilidad (estricto control glucémico, revascularización )

Preparación para el ingreso a diálisis:

Educación

Selección informada de la modalidad

Creación del acceso vascular o peritoneal

Vacunación

Oportuno ingreso a diálisis (timely)

Según lo referido por las guías Europeas (European Best Practice Guidelines for Haemodialysis) (8)

Cuándo referir un paciente al nefrólogo?

La referencia al nefrólogo debe ser considerada cuando el filtrado glomerular es <60 ml/min y es obligatoria con filtrado glomerular <30 ml/min.

Si la medida del filtrado glomerular no está disponible la referencia debe realizarse si la creatinina sérica excede de 150 umol-l (1.7 mg/ dl) en hombres y 120 umol-l (1.35 mg/dl) en la mujer lo que corresponde a un FG de 50 ml/min en dos determinaciones. Existan o no otros indicadores de compromiso renal ej. proteinuria. En estudios de población ha sido demostrado que la creatinina sérica es un buen marcador para el fallo renal temprano. El valor de corte para clearances de 60 ml/min fue 140 umol-l (1.5 mg/dl) en hombre y 105 umol-l (1.20 mg/dl) y para clearance de creatinina 30 ml/min fue 180 umol/l (2.0 mg/dl) en hombre y 150 umol/l (1.70 mg/dl) en la mujer. (9)

Pacientes con filtrado glomerular <60 ml/min lo que correspondería a creatinina sérica 140 umol-l (1.5 mg/dl) en hombre y 105 umol-l (1.20 mg/dl) en la mujer deben recibir estrategias de tratamiento para:

Demorar o prevenir la progresión del fallo renal: Medición de la excreción proteica para guiar la terapia, inhibidores de la enzima de conversión en pacientes con diabetes y o proteinuria, control estricto de glucemia y modificación de factores de riesgo (tabaquismo, dislipidemia, excesivo ingreso proteico)

Reducir la mortalidad y morbilidad del fallo renal con respecto a anemia, acidosis, nutrición, metabolismo Ca/P, homeostasis y control de presión arterial.

Pacientes con filtrado glomerular <30 ml/min (creatinina sérica 180 umol/l (2.0 mg/dl) en el hombre y 150 umol/l (1.7 mg/dl) en la mujer deben estar bajo el cuidado nefrológico y ser preparados para el ingreso a diálisis.
Esta preparación incluye :

Selección de la modalidad. Discusión, intervención familiar, soporte de psicologia y trabajadora social

Creación de acceso vascular o peritoneal

Vacunación para hepatitis B, influenza y antineumocóccica

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Medico residente de nefrologia
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