Posted by: Anonimo
Fragilidad en ancianos: caso clínico comentado - 01/12/06 05:16 PM
Mujer de 78 años sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas, con los siguientes antecedentes patológicos: prótesis en cadera dcha hace seis meses por fractura pertrocantérea tras sufrir una caída en su hogar. Infecciones urinarias de repetición en los dos últimos años. Episodios de dolor torácico inespecífico desde hace varios meses, habiendo sido descartado su orígen isquémico por cardiología . Síndrome depresivo desde la cirugía de cadera. Un ingreso hospitalario hace un mes por neumonía tras síndrome gripal. Otros APP : apendicectomía a los 32 años; colecistectomía a los 46 años; histerectomía con doble anexectomía a los 47 años por fibroma, degeneración artrósica de predominio cervical y lumbar, esofagitis y hernia de hiato diagnosticadas por gastroscopia hace tres años. Hipertensión arterial esencial desde hace doce años. Incontinencia urinaria. Trastorno crónico del sueño. Hipoacusia perceptiva diagnosticada hace 15 años, usa audioprótesis dcha.
Motivo de su consulta: acude al Centro de Salud acompañada de su hija y esposo, ambos desplazados desde otra comunidad; van a permanecer alojados en el domicilio de su hija durante una larga temporada. El esposo muestra signos de afectación (carga de cuidador). Se abre historia clínica informatizada. Desde la cirugía de la cadera presenta tristeza, anhedonia, astenia, sensación de debilidad, anorexia con adelgazamiento de 9 kgs. (peso habitual 59 kgs, talla 157). Paralelamente se queja de pérdida en la memoria reciente. También ha sufrido varias caídas en el domicilio, precedidas en ocasiones de sensación de inestabilidad. Refiere miedo a caerse y a fracturarse de nuevo, motivo por el que no desea salir de su domicilio. No tiene contacto social excepto con su esposo.
Sigue tratamiento habitual con: omeprazol 20 mg (0-0-1) , venlafaxina 75 mg (1/2-0-0), loracepam 1 mg/noche, enalapril 20 mg (1-0-0)
Exploración física : TA 140/84 mmHg, pulso normal a 90 lpm, presión venosa yugular normal. Consciente, orientada en persona y espacio, parcialmente en tiempo. Estado de hidratación correcto. AC rítmica, soplo sistólico grado II multifocal, irradiado a axila. AP: normal. Abdomen: plano, depresible, no doloroso, peristaltismo presente, normal. Extremidades: atrofia muscular global. Pulsos pedios normales. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Explor. neurológica: no signos de focalidad. Fuerza 3/5 global en extremidades superiores, 2+/5 en las inferiores. Reflejos osteotendinosos simétricos. Coordina- ción normal. Equilibrio en sedestación: conservado el estático, el dinámico no por debilidad. Bipedestación posible. Ambulación posible solo con ayuda de persona.
Exploraciones complementarias: Analítica: Hb 10,2 g%, leucocitos 7500 (linfos 8.6%), función hepática normal; creatinina 1,63, albúmina 3gr/l, proteínas totales 5,4 gr/l, colesterol 107 mg/dl. Glucosa 118 mg/dl, metabolismo férrico: Fe 36. ferritina 9. Iones normales. Calcio y fósforo normales. TSH y T4 libre normales. Test de sangre oculta en heces negativo ECG: RS a 100 lpm. BRDHH. No alteraciones de la repolarización. Rx de tórax : elongación aórtica, aortoesclerosis. Rx de CV dorsal centrada en D8 y CV lumbar centrada en L2: acuñamientos vertebrales anteriores, espondiloartrosis, signos de discartrosis.
Valoración diagnóstica: Osteoporosis senil, anemia ferropénica, hiperglucemia, osteoartrosis, hernia de hiato, hipertensión arterial leve, intolerancia ortostática.
Síndromes geriátricos presentes: Polifarmacia, incontinencia vesical de esfuerzo, trastorno crónico del sueño, depresión reactiva, deterioro cognitivo leve (posible pseudodemencia depresiva), caídas de repetición/inestabilidad, malnutrición proteico-calórica. Cataratas seniles (visión reducida). Deficiencia auditiva (sordera neurosensorial).
Se trataba de una anciana de elevado riesgo y se sospechó que presentaba, además, un Síndrome de Fragilidad, es decir, se encontraba en la espiral de la fragilidad y había entrado en discapacidad locomotora.
Se trazaron los siguientes objetivos:
– seguimiento de su pluripatología,
– evaluación geriátrica integral
– control/ajuste de medicación
– mejora del estado nutricional,
– medidas simples de rehabilitación física en su domicilio, recomendando andador tipo Zimmer y supervisión
– intervención sobre el estado de ánimo
– valoración e intervención sobre burn-out del cuidador,
Evaluación Geriátrica Integral:
Valoración Funcional: situación funcional basal de dependencia para todas las actividades básicas de la vida diaria excepto comida, vestido y arreglo personal , presenta incontinencia vesical frecuente. Deambulación no autónoma, requiere ayuda y lo hace con miedo y torpeza . Indice de Barthel 60/100 (leve) Indice de Lawton 4/8 (no asuntos bancarios, no usa medios de transporte, no confecciona comidas, no hace compras).
Situación social: casada, vive con su esposo en zona rural, domicilio con barreras arquitectónicas (acceso a la casa por medio de 4 peldaños, bañera). El matrimonio tiene solo una hija, casada. Esposo ( con 83 años ) arroja muestras de sufrir carga psico-física. El piso actual de residencia es un 3º sin ascensor.
Valoración cognitiva: MEC de Lobo: 22/35. Test del reloj de Schultzmann indicativo de deterioro leve. Valoración del estado emocional: (test de Yesavage abreviado: positivo 10/15). Cumple criterios DSM IV de trastorno depresivo del ánimo asociado a enfermedad médica.
Valoración del estado nutricional: peso: 50 Kg; talla: 1,57 m; circunferencia del brazo: 25 cm. IMC: 20.32
Evolución por problemas Se realizó consulta con psiquiatría, que valoró tanto a la paciente como a su esposo, confirmándose la clínica de burn-out de éste que se comenzó a tratar con escitalopram. El especialista recomendó seguir tomando mismos psicofármacos a la paciente pero con ajuste de dosis de venlafaxina (1-0-1/2). Al tercer mes, el trastorno depresivo del ánimo había mejorado coincidiendo con la mejoría funcional. Tenía, además, mejor calidad de sueño por lo que se redujo la dosis de lorazepam a ½ mg noche.
En tres meses había experimentado una ganancia ponderal de 3 Kg y el nivel de albúmina sérica se había incrementado hasta alcanzar 3,5 g/L.
Con respecto al síndrome de inmovilidad / deterioro funcional, al tercer mes era capaz de deambular trayectos cortos con andador de ruedas , siendo su índice de Barthel es de 80/100 y el Lawton seguía en 4/8 (no hace compras, no confecciona menús, no usa medios de transporte, no se encarga de asuntos económicos). No se quejaba de debilidad y sentía que estaba olvidando sus temores a caerse.
La valoración neuropsicológica y el control cognitivo ratificaron la sospecha de pseudodemencia depresiva pues en un trimestre el MEC puntuaba 27/35, con normalidad en el dibujo del reloj.
La trabajadora social del distrito intervino, gestionando un ingreso temporal en centro diurno mediante copago.
Discusión Puede decirse que el envejecimiento es un proceso que convierte a adultos sanos en frágiles a través de una disminución de las reservas en la mayoría de los sistemas fisiológicos y de un aumento exponencial de la vulnerabilidad frente a la mayoría de las enfermedades y a la muerte. Según las estadísticas, entre un 10 y un 25% de los sujetos mayores de 65 años pueden considerarse frágiles, alcanzando este porcentaje el 46% cuando nos referimos a los mayores de 85 años Así pues, la situación de fragilidad representa un estado de vulnerabilidad fisiológica asociada a la edad que resultaría del deterioro de las reservas homeostáticas y que tendría como consecuencia una menor capacidad de respuesta al estrés
Algunos de los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento que estarían implicados en el desarrollo de este síndrome serían: 1. la sarcopenia o disminución de la fibra de músculo esquelético, que lleva implícita la disminución de la fuerza y tolerancia al ejercicio y del índice metabólico, y el aumento de resistencia a la insulina,
2. las alteraciones neuroendocrinas, con aumento del tono simpático basal, que se asocia a una producción excesiva de cortisol, que a su vez repercute en la situación de aumento de la resistencia periférica a la insulina, en el detrimento de masa ósea y muscular y en el deterioro de la respuesta inmune, y
3. alteraciones del sistema inmunitario, con un aumento de la susceptibilidad ante infecciones y un incremento sostenido de mediadores de inflamación que mantienen activado el eje cortico-suprarrenal.
El síndrome de fragilidad cursa con unas manifestaciones clínicas típicas: pérdida de peso, astenia, anorexia y debilidad; y con unos signos clásicos: deterioro del estado general, malnutrición, atrofia muscular y ósea, alteraciones del equilibrio y de la marcha. Tal y como se puede comprobar nuestra paciente tenía un elevado riesgo y reunía los criterios o marcadores clínicos y biológicos para fragilidad.
Toda esta constelación de signos y síntomas lleva asociada una comorbilidad: el anciano frágil es un individuo en situación inestable, que se encuentra en situación de riesgo de padecer caídas, enfermedades intercurrentes, hospitalización, discapacidad, deterioro funcional, institucionalización y, en definitiva, de fallecer. En este caso se habían dado varias de dichas complicaciones en el último semestre.
Son múltiples los factores que pueden hacer entrar a un sujeto anciano en este problema . En el caso que nos ocupa hay pocas dudas sobre la situación de fragilidad de la paciente en el momento de su consulta. En realidad, nadie discutiría el hecho de que la paciente ya se encontraba en situación de fragilidad de forma previa (cumplía con numerosos criterios de riesgo clínico, funcional y social).
¿Hubiéramos podido evitar que la paciente entrara en el ciclo de la fragilidad? Dicho de otra manera, ¿existe alguna forma de prevenir y tratar la dependencia y la fragilidad? La probabilidad de recuperación depende de la edad y de la duración del deterioro. El objetivo sería, pues, la identificación del anciano frágil antes de que entre en la espiral de deterioro. Para ello disponemos de un arma que, en las manos adecuadas, puede calificarse de infalible: la valoración geriátrica integral.
El problema vuelve a ser el de siempre: ¿a quién aplicarla para sacarle el mayor partido? Si queremos utilizarla como instrumento de detección precoz hemos de extender entre los médicos de familia la costumbre de prestar atención a la situación funcional de los pacientes ancianos. Podríamos considerar la movilidad como actividad básica centinela, y ante comentarios como camino menos que antes, o desde hace varios meses tengo que usar bastón en ancianos por lo demás aparentemente sanos deberíamos hacer saltar la alarma.
La detección del anciano en situación de riesgo posibilitaría actuaciones preventivas como los programas de ejercicio adaptados o las modificaciones dietéticas y la entrada del paciente en programas de seguimiento por parte del equipo de atención primaria.
Bibliografía
1. Rockwood K, Hogan DB, MacKnight C. Conceptualisation and measurement of frailty in elderly people. Drugs Aging 2000 Oct;17(4):295-302. 2. Rockwood K, Stolee P, McDowell I. Factors associated with institucionalization of older people in Canada: testing a multifactorial definition of frailty. JAGS 1996 May;44(5):578-82. 3. Guralnik JM, La Croix AZ, Abbott RD, et al. Maintaining mobility in late life: Demographic characteristics and chronic conditions. AM J Epidemiol 1993;138:846-57. 4. Maly RC, Hirsch SH, Reuben DB. The performance of simple instruments in detecting geriatric conditions and selecting community-dwelling older people for geriatric assessment. Age and Ageing 1997 May; 26(3):223-31. 5. Cahn Weiner DA, Malloy PF, Boyle PA, Marran M, Salloway S. Prediction of functional status from neuropsychological test in community-dwelling elderly individuals. Clin Neuropsychol 2000 May;14(2):187-95. 6. Weiner DK, Duncan PW, Chandler J, Studenski SA. Functional reach: a marker of physical frailty. HAGS 1992 Mar;40(3):203-7. 7. Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992 Feb:8(1):1-17. 8. Burns R, Nichols LO, Martindale-Adams J, Graney MJ. Interdisciplinary geriatric primary care evaluation and management: two-year outcomes. JAGS 2000 Jan 48(1):8-13.
Motivo de su consulta: acude al Centro de Salud acompañada de su hija y esposo, ambos desplazados desde otra comunidad; van a permanecer alojados en el domicilio de su hija durante una larga temporada. El esposo muestra signos de afectación (carga de cuidador). Se abre historia clínica informatizada. Desde la cirugía de la cadera presenta tristeza, anhedonia, astenia, sensación de debilidad, anorexia con adelgazamiento de 9 kgs. (peso habitual 59 kgs, talla 157). Paralelamente se queja de pérdida en la memoria reciente. También ha sufrido varias caídas en el domicilio, precedidas en ocasiones de sensación de inestabilidad. Refiere miedo a caerse y a fracturarse de nuevo, motivo por el que no desea salir de su domicilio. No tiene contacto social excepto con su esposo.
Sigue tratamiento habitual con: omeprazol 20 mg (0-0-1) , venlafaxina 75 mg (1/2-0-0), loracepam 1 mg/noche, enalapril 20 mg (1-0-0)
Exploración física : TA 140/84 mmHg, pulso normal a 90 lpm, presión venosa yugular normal. Consciente, orientada en persona y espacio, parcialmente en tiempo. Estado de hidratación correcto. AC rítmica, soplo sistólico grado II multifocal, irradiado a axila. AP: normal. Abdomen: plano, depresible, no doloroso, peristaltismo presente, normal. Extremidades: atrofia muscular global. Pulsos pedios normales. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Explor. neurológica: no signos de focalidad. Fuerza 3/5 global en extremidades superiores, 2+/5 en las inferiores. Reflejos osteotendinosos simétricos. Coordina- ción normal. Equilibrio en sedestación: conservado el estático, el dinámico no por debilidad. Bipedestación posible. Ambulación posible solo con ayuda de persona.
Exploraciones complementarias: Analítica: Hb 10,2 g%, leucocitos 7500 (linfos 8.6%), función hepática normal; creatinina 1,63, albúmina 3gr/l, proteínas totales 5,4 gr/l, colesterol 107 mg/dl. Glucosa 118 mg/dl, metabolismo férrico: Fe 36. ferritina 9. Iones normales. Calcio y fósforo normales. TSH y T4 libre normales. Test de sangre oculta en heces negativo ECG: RS a 100 lpm. BRDHH. No alteraciones de la repolarización. Rx de tórax : elongación aórtica, aortoesclerosis. Rx de CV dorsal centrada en D8 y CV lumbar centrada en L2: acuñamientos vertebrales anteriores, espondiloartrosis, signos de discartrosis.
Valoración diagnóstica: Osteoporosis senil, anemia ferropénica, hiperglucemia, osteoartrosis, hernia de hiato, hipertensión arterial leve, intolerancia ortostática.
Síndromes geriátricos presentes: Polifarmacia, incontinencia vesical de esfuerzo, trastorno crónico del sueño, depresión reactiva, deterioro cognitivo leve (posible pseudodemencia depresiva), caídas de repetición/inestabilidad, malnutrición proteico-calórica. Cataratas seniles (visión reducida). Deficiencia auditiva (sordera neurosensorial).
Se trataba de una anciana de elevado riesgo y se sospechó que presentaba, además, un Síndrome de Fragilidad, es decir, se encontraba en la espiral de la fragilidad y había entrado en discapacidad locomotora.
Se trazaron los siguientes objetivos:
– seguimiento de su pluripatología,
– evaluación geriátrica integral
– control/ajuste de medicación
– mejora del estado nutricional,
– medidas simples de rehabilitación física en su domicilio, recomendando andador tipo Zimmer y supervisión
– intervención sobre el estado de ánimo
– valoración e intervención sobre burn-out del cuidador,
Evaluación Geriátrica Integral:
Valoración Funcional: situación funcional basal de dependencia para todas las actividades básicas de la vida diaria excepto comida, vestido y arreglo personal , presenta incontinencia vesical frecuente. Deambulación no autónoma, requiere ayuda y lo hace con miedo y torpeza . Indice de Barthel 60/100 (leve) Indice de Lawton 4/8 (no asuntos bancarios, no usa medios de transporte, no confecciona comidas, no hace compras).
Situación social: casada, vive con su esposo en zona rural, domicilio con barreras arquitectónicas (acceso a la casa por medio de 4 peldaños, bañera). El matrimonio tiene solo una hija, casada. Esposo ( con 83 años ) arroja muestras de sufrir carga psico-física. El piso actual de residencia es un 3º sin ascensor.
Valoración cognitiva: MEC de Lobo: 22/35. Test del reloj de Schultzmann indicativo de deterioro leve. Valoración del estado emocional: (test de Yesavage abreviado: positivo 10/15). Cumple criterios DSM IV de trastorno depresivo del ánimo asociado a enfermedad médica.
Valoración del estado nutricional: peso: 50 Kg; talla: 1,57 m; circunferencia del brazo: 25 cm. IMC: 20.32
Evolución por problemas Se realizó consulta con psiquiatría, que valoró tanto a la paciente como a su esposo, confirmándose la clínica de burn-out de éste que se comenzó a tratar con escitalopram. El especialista recomendó seguir tomando mismos psicofármacos a la paciente pero con ajuste de dosis de venlafaxina (1-0-1/2). Al tercer mes, el trastorno depresivo del ánimo había mejorado coincidiendo con la mejoría funcional. Tenía, además, mejor calidad de sueño por lo que se redujo la dosis de lorazepam a ½ mg noche.
En tres meses había experimentado una ganancia ponderal de 3 Kg y el nivel de albúmina sérica se había incrementado hasta alcanzar 3,5 g/L.
Con respecto al síndrome de inmovilidad / deterioro funcional, al tercer mes era capaz de deambular trayectos cortos con andador de ruedas , siendo su índice de Barthel es de 80/100 y el Lawton seguía en 4/8 (no hace compras, no confecciona menús, no usa medios de transporte, no se encarga de asuntos económicos). No se quejaba de debilidad y sentía que estaba olvidando sus temores a caerse.
La valoración neuropsicológica y el control cognitivo ratificaron la sospecha de pseudodemencia depresiva pues en un trimestre el MEC puntuaba 27/35, con normalidad en el dibujo del reloj.
La trabajadora social del distrito intervino, gestionando un ingreso temporal en centro diurno mediante copago.
Discusión Puede decirse que el envejecimiento es un proceso que convierte a adultos sanos en frágiles a través de una disminución de las reservas en la mayoría de los sistemas fisiológicos y de un aumento exponencial de la vulnerabilidad frente a la mayoría de las enfermedades y a la muerte. Según las estadísticas, entre un 10 y un 25% de los sujetos mayores de 65 años pueden considerarse frágiles, alcanzando este porcentaje el 46% cuando nos referimos a los mayores de 85 años Así pues, la situación de fragilidad representa un estado de vulnerabilidad fisiológica asociada a la edad que resultaría del deterioro de las reservas homeostáticas y que tendría como consecuencia una menor capacidad de respuesta al estrés
Algunos de los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento que estarían implicados en el desarrollo de este síndrome serían: 1. la sarcopenia o disminución de la fibra de músculo esquelético, que lleva implícita la disminución de la fuerza y tolerancia al ejercicio y del índice metabólico, y el aumento de resistencia a la insulina,
2. las alteraciones neuroendocrinas, con aumento del tono simpático basal, que se asocia a una producción excesiva de cortisol, que a su vez repercute en la situación de aumento de la resistencia periférica a la insulina, en el detrimento de masa ósea y muscular y en el deterioro de la respuesta inmune, y
3. alteraciones del sistema inmunitario, con un aumento de la susceptibilidad ante infecciones y un incremento sostenido de mediadores de inflamación que mantienen activado el eje cortico-suprarrenal.
El síndrome de fragilidad cursa con unas manifestaciones clínicas típicas: pérdida de peso, astenia, anorexia y debilidad; y con unos signos clásicos: deterioro del estado general, malnutrición, atrofia muscular y ósea, alteraciones del equilibrio y de la marcha. Tal y como se puede comprobar nuestra paciente tenía un elevado riesgo y reunía los criterios o marcadores clínicos y biológicos para fragilidad.
Toda esta constelación de signos y síntomas lleva asociada una comorbilidad: el anciano frágil es un individuo en situación inestable, que se encuentra en situación de riesgo de padecer caídas, enfermedades intercurrentes, hospitalización, discapacidad, deterioro funcional, institucionalización y, en definitiva, de fallecer. En este caso se habían dado varias de dichas complicaciones en el último semestre.
Son múltiples los factores que pueden hacer entrar a un sujeto anciano en este problema . En el caso que nos ocupa hay pocas dudas sobre la situación de fragilidad de la paciente en el momento de su consulta. En realidad, nadie discutiría el hecho de que la paciente ya se encontraba en situación de fragilidad de forma previa (cumplía con numerosos criterios de riesgo clínico, funcional y social).
¿Hubiéramos podido evitar que la paciente entrara en el ciclo de la fragilidad? Dicho de otra manera, ¿existe alguna forma de prevenir y tratar la dependencia y la fragilidad? La probabilidad de recuperación depende de la edad y de la duración del deterioro. El objetivo sería, pues, la identificación del anciano frágil antes de que entre en la espiral de deterioro. Para ello disponemos de un arma que, en las manos adecuadas, puede calificarse de infalible: la valoración geriátrica integral.
El problema vuelve a ser el de siempre: ¿a quién aplicarla para sacarle el mayor partido? Si queremos utilizarla como instrumento de detección precoz hemos de extender entre los médicos de familia la costumbre de prestar atención a la situación funcional de los pacientes ancianos. Podríamos considerar la movilidad como actividad básica centinela, y ante comentarios como camino menos que antes, o desde hace varios meses tengo que usar bastón en ancianos por lo demás aparentemente sanos deberíamos hacer saltar la alarma.
La detección del anciano en situación de riesgo posibilitaría actuaciones preventivas como los programas de ejercicio adaptados o las modificaciones dietéticas y la entrada del paciente en programas de seguimiento por parte del equipo de atención primaria.
Bibliografía
1. Rockwood K, Hogan DB, MacKnight C. Conceptualisation and measurement of frailty in elderly people. Drugs Aging 2000 Oct;17(4):295-302. 2. Rockwood K, Stolee P, McDowell I. Factors associated with institucionalization of older people in Canada: testing a multifactorial definition of frailty. JAGS 1996 May;44(5):578-82. 3. Guralnik JM, La Croix AZ, Abbott RD, et al. Maintaining mobility in late life: Demographic characteristics and chronic conditions. AM J Epidemiol 1993;138:846-57. 4. Maly RC, Hirsch SH, Reuben DB. The performance of simple instruments in detecting geriatric conditions and selecting community-dwelling older people for geriatric assessment. Age and Ageing 1997 May; 26(3):223-31. 5. Cahn Weiner DA, Malloy PF, Boyle PA, Marran M, Salloway S. Prediction of functional status from neuropsychological test in community-dwelling elderly individuals. Clin Neuropsychol 2000 May;14(2):187-95. 6. Weiner DK, Duncan PW, Chandler J, Studenski SA. Functional reach: a marker of physical frailty. HAGS 1992 Mar;40(3):203-7. 7. Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992 Feb:8(1):1-17. 8. Burns R, Nichols LO, Martindale-Adams J, Graney MJ. Interdisciplinary geriatric primary care evaluation and management: two-year outcomes. JAGS 2000 Jan 48(1):8-13.