Monografía. Cuidados obstétricos: gasometría fetal
Se han puesto en marcha diferentes métodos para la vigilancia fetal intraparto. Actualmente se dispone de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de la monitorización bioquímica a través del estudio del equilibrio ácido-base en la sangre del cuero cabelludo fetal, obtenida mediante microtoma.
- Inmaculada García Rojas. Matrona. Hospital Materno Infantil de Málaga.
- María Teresa Aragón Núñez. Matrona. Hospital Materno infantil Málaga.
- Inmaculada Cubillas Rodríguez. Matrona. Hospital Materno Infantil Málaga.
INTRODUCCIÓN
La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) tiene una sensibilidad muy alta, pero su especificidad es escasa. Si bien un registro con patrón normal nos indica bienestar fetal y consecuentemente ausencia de hipoxia, ante un registro patológico no sabemos con seguridad el verdadero estado fetal.
El modo más preciso de evaluar el bienestar fetal intraparto es determinar el equilibrio ácido-base.
EQUILIBRIO ÁCIDO BASE
La mayor parte de los procesos celulares dependen de una constante relación entre las cantidades totales de aniones y cationes. Este equilibrio iónico es indispensable para una buena homeostasis. El concepto de homeostasis fue elaborado por el fisiólogo estadounidense Walter Bradford Cannon, y lo definió como el conjunto de fenómenos de autorregulación que llevan al mantenimiento de la constancia en las propiedades y la composición del medio interno de un organismo.
La homeostasis fetal, como la de todos los sistemas vivos, requiere del mantenimiento constante de la presión osmótica por un lado y de la concentración de hidrogeniones por otro. La placenta constituye el centro básico de control de la homeostasis y la sangre materna representa la única vía de aporte energético-gaseoso. Los datos disponibles sugieren que el metabolismo fetal genera ácidos volátiles (ácido carbónico) y no carbónicos (orgánicos), pero gracias a los mecanismos de amortiguación de la circulación arterial el pH extracelular se mantiene estable dentro de un rango crítico.
Ácido carbónico: El feto produce ácido carbónico (H2CO3) durante el metabolismo oxidativo (glucólisis aeróbica). Este H2CO3 se forma principalmente de dióxido de carbono (CO2) a través de la actividad de la anhidrasa carbónica de los eritrocitos, la formación de ácido carbónico es equivalente a la generación de CO2 y a su vez, la tasa de producción de CO2 es proporcional al consumo de oxígeno fetal. En su mayor parte, el feto puede manejar la cantidad de ácido carbónico generado con el metabolismo aeróbico ya que el ácido carbónico se disocia en agua y CO2, que se difunde fácilmente a través de la placenta. Esta difusión se ve facilitada por una pCO2 inferior en la madre durante el embarazo. La consecuencia de esta reducción crónica en la pCO2 materna es un estado de alcalosis respiratoria compensada con la excreción renal de HCO3, y por lo tanto, la disminución de las concentraciones de éste en circulación.
Ácidos orgánicos: Son el resultado de metabolismo anaeróbico fetal, que ocurre cuando la transferencia placentaria de oxígeno está restringida. A diferencia del ácido carbónico, los ácidos orgánicos se eliminan muy lentamente a través de la placenta y, por tanto, se acumulan en el feto. La acidemia metabólica se desarrolla cuando el bicarbonato (HCO3), así como otros tampones disminuyen a un nivel crítico. Los ácidos orgánicos más importantes son el ácido láctico y cetoácidos.
Tampones: El feto utiliza muchos tampones diferentes para mantener el pH en un rango muy estrecho. Los dos principales son tampones de bicarbonato y la hemoglobina (hay un mayor potencial para la disociación del oxígeno de la hemoglobina durante el embarazo, facilitando así el aporte de oxígeno a través de la placenta). Otros tampones que juegan un papel menor incluyen fosfatos inorgánicos, bicarbonato de eritrocitos y la albúmina.
La placenta también juega un papel significativo, ayudando a mantener el pool de bicarbonato y regulando el equilibrio ácido base fetal frente a los cambios en el pH materno. El nivel de bicarbonato es importante en la definición del déficit de bases o exceso de bases. Un déficit de bases (DB) se produce cuando la concentración de bicarbonato sérico está por debajo de lo normal (-12mEq/l).
El efecto Bohr hace referencia a la influencia de la concentración de hidrogeniones sobre la presión parcial de oxígeno (pO2) requerida para saturar la hemoglobina con oxígeno. El efecto del pH sobre la saturación de la hemoglobina viene dado por las variaciones en el grado de acidez de la sangre, directamente relacionadas con la pCO2. Este efecto en la placenta es doble. En el lado materno la llegada de radicales ácidos fetales disminuirá el pH y la curva de disociación de la hemoglobina desplazada a la derecha facilitaría el desprendimiento de oxígeno. En el lado fetal ocurre todo lo contrario, la liberación ácida aumenta la afinidad para el oxígeno de la hemoglobina del feto que ve así fácilmente incrementado su porcentaje de saturación para una pO2 determinada.
Cuando en la sangre fetal, por la causa que sea, no ocurre esta liberación, la reducción de la afinidad para el oxígeno, por unidad de disminución de pH, es mayor para la hemoglobina fetal que para la adulta. De esta forma la sangre fetal con un pH de 7,10 lleva la mitad de oxígeno de la que llevaría con un pH de 7,40. Así se explica cómo la acidosis puede comprometer seriamente la oxigenación fetal dificultando un mecanismo compensatorio de tanta trascendencia como es el de impedir un suficiente transporte de oxígeno impuesto por las necesidades tisulares ante toda situación de compromiso para el feto.
En 1962, Saling desarrolla una técnica para el estudio directo del equilibrio ácido base fetal a lo largo del parto, mediante micromuestras sanguíneas, tomadas a través del cuero cabelludo.
PARÁMETROS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Los parámetros que muestran más interés son el pH, la pO2, la pCO2 y el déficit de bases.
– El pH es el parámetro más importante del estudio bioquímico. Sus límites normales durante la dilatación oscilan entre 7.25-7.45 y durante el período expulsivo entre 7.20-7.45.
– La pO2 fetal durante el parto oscila entre 15-25 mmHg, siendo su valor promedio de 20 mmHg.
– La pCO2 fetal durante el parto se sitúa entre 30-70 mmHg, siendo su valor promedio de 45 mmHg.
– El exceso de bases fluctúa entre + 5 y -12 mEq/L.
– Acidosis: incremento de hidrogeniones en tejido fetal. Se clasifica en:
* Acidosis leve o preacidosis: pH entre 7.20-7.24
* Acidosis moderada: pH entre 7.15 -7.19
* Acidosis grave: pH entre 7.10 -7.14 o Acidosis muy grave: pH < 7.10
Tipos de acidosis:
– Acidosis Respiratoria: puede producirse por dos mecanismos; mayor producción de CO2 ó bien por un menor transporte de CO2 desde el feto a la circulación materna. Este proceso puede deberse a un aumento de la pCO2 materna (hipoventilación), complicaciones del cordón umbilical, disfunción placentaria (desprendimiento prematuro incompleto de placenta, hipertonía uterina) y bradicardia fetal.
– Acidosis Metabólica: puede producirse por hipoxia en algunos tejidos fetales, lo que provoca un metabolismo anaeróbico y degradación de la glucosa a ácido láctico, en vez de a CO2. El grado de acidosis metabólica, calculado por el DB, nos da una aproximación al tiempo que el feto ha estado expuesto a la hipoxia.
– Acidemia: incremento de los hidrogeniones en sangre fetal. La acidemia respiratoria hace referencia a un pH bajo debido a una elevación significativa de la pCO2 y una concentración normal de HCO3. Por el contrario, una acidemia metabólica implica un pH bajo con pCO2 normal y una concentración de HCO3 baja. Una acidemia mixta está presente cuando la concentración de HCO3 está baja y la pCO2 alta.
– Hipoxemia: descenso del oxígeno contenido en sangre fetal.
– Hipoxia: descenso de la oxigenación tisular fetal.
– Asfixia: desarrollo de una hipoxemia e hipercapnia progresiva con una acidosis metabólica significativa. Cuando la acidosis se hace muy grave provoca por sí misma lesiones y muerte celulares por enlentecimiento de los procesos enzimáticos y paro final de la bomba Na-K. Los recién nacidos con hipoxia severa que genera una encefalopatía hipóxico-isquémica suelen presentar un pH en arteria umbilical menor de 7.00 (a menudo menor de 6.90) y un DB mayor o igual a -12 mmol/l.
Se han descrito cuatro mecanismos básicos de asfixia:
- Asfixia fetal por interrupción del flujo sanguíneo umbilical, como ocurre en la compresión del cordón durante el trabajo de parto
- Asfixia fetal por falta de intercambio por intermedio de la placenta, que se debe a desprendimiento de la placenta por ejemplo.
- Asfixia fetal por perfusión inadecuada del lado materno de la placenta, por ejemplo por hipotensión materna.
- Asfixia neonatal por falta de insuflación pulmonar y fallo de los cambios de la circulación a nivel pulmonar como consecuencia de una alta resistencia vascular a este nivel, que puede ser ocasionado por exceso de líquido en el pulmón o esfuerzos respiratorios débiles.
CONCLUSIONES
La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) tiene una sensibilidad muy alta, pero su especificidad es escasa. El modo más preciso de evaluar el bienestar fetal intraparto es determinar el equilibrio ácido-base. – El pH es el parámetro más importante del estudio bioquímico. Sin embargo, la determinación de pH de sangre fetal no puede ser considerada en la actualidad como prueba “gold standard” en el diagnóstico de hipoxia / acidemia fetal.
– A pesar de las controversias sobre la determinación del EAB intraparto, se recomienda realizarlo para la evaluación del estado ácido-base fetal en mujeres con registros cardiotocográficos anormales en gestaciones mayores de 34 semanas cuando el parto no es inminente, o si la estimulación del cuero cabelludo fetal digital no resultara en un ascenso de la frecuencia cardíaca fetal, cuando se dispongan de instalaciones adecuadas y experiencia suficiente.
– La medida del EAB en la sangre de los vasos umbilicales es útil para valorar el estado del recién nacido en el momento inmediatamente posterior al nacimiento. Se aconseja realizarlo de forma sistemática.
BIBLIOGRAFÍA
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