Monografía. Cuidados obstétricos en gestaciones en el límite de la viabilidad

Monografía. Cuidados obstétricos en gestaciones en el límite de la viabilidad

INTRODUCCIÓN

Cuando se prevé el nacimiento de un feto < o = a la semana 25+6 es importante la decisión de elecciones conjuntas por parte del equipo obstétrico, neonatólogo y padres. Esta información debe proporcionarse de forma conjunta y antes de que se produzca el nacimiento, debe ser clara, objetiva, veraz y basada en resultados actualizados, serán los padres los que tomarán la decisión acerca del manejo de la situación.

• Inmaculada García Rojas. Matrona. Hospital Materno Infantil de Málaga.
• María Teresa Aragón Núñez. Matrona. Hospital Materno infantil Málaga.
• Inmaculada Cubillas Rodríguez. Matrona. Hospital Materno Infantil Málaga.

FACTORES PRONÓSTICOS A CONSIDERAR

El mejor indicador de la maduración fetal y consecuentemente del pronóstico se considera la edad gestacional. La definiremos en semanas completas y días a partir de la FUR, si hubiese discordancia con la acografía del primer trimestre se tomará esta como referencia para datar el embarazo. Evitaremos considerar el peso un criterio de prematuridad extrema.

A continuación detallamos los factores que han demostrado una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia y los resultados perinatales y serán considerados en el momento de tomar una decisión. Estos son:

• Cada aumento de 100 gramos sobre el peso medio para cada edad gestacional.
• Sexo femenino
• Uso de corticoides antenatales
• Gestación única

Es fundamental considerar las circunstancias que precipitan el nacimiento a una edad gestacional tan temprana.

RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA SITUACIÓN

En los últimos tiempos la bibliografía apoya la reanimación activa entre la semana 22 y 23 aunque los resultados perinatales son muy negativos, por eso esta pauta no está aceptada en muchos centros.

• Antes de la semana 23 las opciones de supervivencia son mínimas. Realizaremos control de vitalidad anteparto diario de frecuencia cardíaca fetal (FCF) con ultrasonidos. Ecografía si fuese necesario valorar otros factores que determinen la actitud a seguir (oligoamnios severo, malformaciones… entre otras). La asistencia al parto será vaginal, se realizará cesárea exclusivamente por interés materno ante situaciones como metrorragia intensa por placenta previa, malas condiciones para finalización rápida vía vaginal entre otras. No está indicada la reanimación, pero si llevar a cabo medidas de confort.
• Desde la semana 25 o 600 gr de peso.

. Control anteparto: el habitual, ecografía, Doppler, RCTG etc. Maduración fetal antenatal. Neuroprotección.

. Asistencia al parto: será de elección la vía vaginal. Realizaremos monitorización continua feto-materna. Se evitarán depresores centrales y la analgesia de elección será la epidural. Si fuese necesario realizar una ayuda en el expulsivo se evitará la ventosa utilizándose fórceps o espátulas. La episiotomía será no sistemática. Serán las indicaciones clásicas fetomaternas las que indiquen el cambio de vía en el parto. Se deberá avisar con antelación al neonatólogo e informar de la situación. Se recomienda la realización de cesárea en las siguientes situaciones:

_ Podálica

_ 2º gemelo en situación podálica o transversa con peso estimado inferior a 1500 gramos

_ Corioamnionitis y malas condiciones para el parto vagina.

_ CIR severo con Doppler patológico

_ RCTG anormal

. Se realizará siempre en este periodo neonatal reanimación activa.

• Entre la semana 23+0/23+7 y la semana 24+6/24+7 (peso entre 501 y 599 gramos)

Esta zona se conoce con el nombre de zona gris o zona de penumbra y el manejo adecuado en controvertido.

. Control anteparto: control de frecuencia cardíaca fetal (FCF) mediante sonicaid o ecografía. La maduración pulmonar con corticoides está indicada a partir de la semana 24.

. Asistencia al parto: Vía vaginal. No se ha demostrado un factor protector de la cesárea frente al parto vaginal y los grupos de expertos descartan la prematuridad extrema como indicación de parto por cesárea. La conducta expectante puede aumentar retrasar días el nacimiento mejorando el pronóstico neonatal.

. Reanimación: El equipo de Neonatología debe estar presente en el nacimiento. En esta situación hay que individualizar la actuación y deberá tomarse conjuntamente con los padres teniendo en cuenta los factores mencionados anteriormente.

. Es importante realizar protocolo con neuroprotección fetal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aguayo J. y Salguero E. (2012). Ética perinatal: Límites de Reanimación. Sociedad Española de Neonatología (Eds). Manual de Reanimación neonatal. (pags 29-35). Barcelona: Ergón.
2. Herrera J., Monís S., Urgal A., González_Mesa E. y Salguero E. Manejo perinatal en el límite de la viabilidad. Propuestas de abordaje en un hospital terciario. (2013) Prog Obstet Ginecol., 56(2), 65-72.
3. Committee on Fetus and Newborn of American Academy of Pediatrics. Abstención o retirada de los cuidados intensivos en los neonatos de alto riesgo. (2007) Pediatics (Ed. Esp). 63(2), 106-8