Cuidados de Enfermería en ICTUS

Con el nombre de ictus se engloba a una serie de enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos que proporcionan sangre al cerebro. Las causas más comunes que lo provocan son tensión arterial alta y el sedentarismo. Los síntomas dependerán del hemisferio del cerebro afectado, pero todos ellos afectan a las actividades tanto físicas, sensoriales y comunicativas del paciente.

Autores:

Ana Hermosín Alcalde DUE. Centro de diálisis Diaverum (Cartaya).
Elena Pereira Jiménez DUE. Interclinik
Irene Calviño García. Grado de Enfermería. Clínica los naranjos Huelva

Resumen.

La prueba más efectiva para diagnosticarlo es un TC craneal. Al tratarse de una enfermedad muy incapacitante, los cuidados de Enfermería se basarán en el control y vigilancia de los múltiples síntomas asociados al ictus para prevenir y actuar ante sus complicaciones y favorecer, en la medida de lo posible, la adaptación del paciente a los cambios que conlleva haber sufrido un ictus.

Palabras clave: isquemia, hemorragia, enfermedades cerebrovascular

Introducción

El ictus son un conjunto de enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos que suministran la sangre al cerebro. Este grupo de patologías, conocidas popularmente como embolias, también se denominan accidentes cerebrovasculares (ACV) y se manifiestan súbitamente. El ictus es el equivalente a un infarto de corazón, pero en el cerebro.

Tipos

Ictus isquémico o infarto cerebral: una isquemia (disminución importante del flujo sanguíneo) en el cerebro, de manera anormalmente brusca;
Ictus hemorrágico,derrame cerebral o hemorragia cerebral: hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral.

Las enfermedades cerebro vasculares constituyen, en la actualidad, uno de los problemas de salud pública más importantes. Son la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de invalidez permanente entre las personas adultas, y una de las principales causas de déficit neurológico en el anciano. No obstante, se ha demostrado que los ataques cerebrovasculares (ACV) en niños de 0 a 14 años son los que tienen mayor tasa de recuperación, debido a que tienen un cerebro flexible y joven.

El daño cerebral supone una ruptura en la trayectoria vital del paciente y, por su elevado coste sociosanitario, condiciona las situaciones familiares, sociales e institucionales.

Causas

La principal causa es la presión arterial elevada, a la causa anterior le sigue el sedentarismo (poca movilidad corporal, en especial de las extremidades inferiores: falta de caminatas que duren al menos media hora al día), el alto consumo de radicales provenientes entre otros del tabaco, frituras o grasas hidrogenadas, a lo que puede sumarse el consumo de alcohol en exceso, fumar tabaco, consumir drogas, padecer problemas cardíacos como la fibrilación auricular u otras afecciones inicialmente no cardíacas ni vasculares como: diabetes, distrés; cualquiera de estos factores o más de uno al mismo tiempo son factores nocivos predisponentes para ACVs

Síntomas

En general, los ictus son de inicio súbito y de rápido desarrollo, y causan una lesión cerebral en minutos (ictus establecido). Con menos frecuencia, un ictus puede ir empeorando a lo largo de horas, incluso durante uno o dos días, a medida que se va necrosando un área cada vez mayor de tejido cerebral (ictus en evolución). Por lo general, esta progresión suele interrumpirse, aunque no siempre, dando paso a períodos de estabilidad en que el área de tejido necrosado deja de crecer de forma transitoria o en los que se observa cierta mejoría.

En función del área del cerebro afectada pueden producirse muchos síntomas diferentes.

Adormecimiento o debilidadrepentina en la cara, el brazo o una pierna, especialmente en uno de los lados del cuerpo.
Confusión repentina, dificultad para hablar o para entender.
Repentina dificultad para andar, mareo, pérdida de equilibrio o coordinación.
Problemas repentinos para ver en uno o los dos ojos.
Dolor de cabeza repentino sin que se conozca la causa.

Cuando el ictus afecta a la región izquierda del cerebro, la parte afectada será la derecha del cuerpo (y la izquierda de la cara) y se podrán dar alguno o todos los síntomas siguientes:

Parálisis del lado derecho del cuerpo.
Problemas del habla o del lenguaje.
Estilo de comportamiento cauto, enlentecido.
Pérdida de memoria.

Si por el contrario, la parte afectada es la región derecha del cerebro, será la parte izquierda del cuerpo la que tendrá problemas:

Parálisis del lado izquierdo del cuerpo.
Problemas en la visión.
Comportamiento inquisitivo, acelerado.
Pérdida de memoria.

Se han desarrollado algunas formas de saber cuándo una persona va a sufrir un ictus. Entre ellas, se encuentra, por ejemplo, la escala Cincinnati, que consiste en tres comprobaciones:

Asimetría facial: Se hace sonreír al paciente para comprobar si ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. En caso anormal, un lado mostraría deficiencias para moverse.
Fuerza en los brazos: Se indica al paciente que estire los brazos durante 10 segundos. En caso anormal, uno de los brazos no se mueve o cae respecto al otro.
Lenguaje: Se indica al paciente que hable. En caso anormal, arrastra las palabras, tiene problemas para hablar o no habla.

Si alguna de estas tres comprobaciones obtiene el resultado anormal, cabe la posibilidad de que el paciente vaya a sufrir un ictus.

Diagnóstico

La identificación rápida del ictus, su diagnóstico etiopatogénico y su adecuado tratamiento, con la aplicación de terapias específicas (fibrinolíticos) en la fase aguda, cuidados generales en unidades de ictus y tratamiento preventivo específico para cada subtipo de ictus, es vital para disminuir el daño cerebral irreversible, evitar recurrencias y, así, conseguir una mejor recuperación funcional del paciente.

El proceso diagnóstico incluye los siguientes apartados: historia clínica, exploración general y neurológica, y exploraciones complementarias.

En la historia clínica se debe prestar atención a los antecedentes vasculares personales y familiares, la instauración ictal o súbita de la focalidad neurológica y, especialmente, la hora de inicio para valorar si el paciente puede ser subsidiario de tratamiento fibrinolítico urgente.

La exploración neurológica debe confirmar la sospecha de una focalidad neurológica y permitirá realizar una orientación acerca de la topografía del ictus.

Estos datos, juntamente con la exploración general, los datos de la analítica, el ECG y la radiografía de tórax, nos permitirán realizar una aproximación diagnóstica sobre la posible etiología del ictus (soplo carotídeo, fibrilación auricular en el ECG, cardiomegalia en la radiografía de tórax, etc.).

En las exploraciones más específicas es esencial la realización de una TC craneal (TC-C) urgente para descartar la hemorragia cerebral, otras causas de focalidad neurológica y confirmar la naturaleza isquémica del proceso. En las primeras horas de un infarto cerebral, la TC-C puede ser normal o mostrar signos precoces de infarto que nos serán de gran ayuda para valorar la extensión del infarto e instaurar un tratamiento fibrinolítico.

Se realizará un estudio dúplex/Doppler de troncos supraaórticos (DTSA) y transcraneal (DTC) en todos los pacientes que han experimentado un ictus isquémico. El estudio carotídeo nos permitirá diagnosticar la etiología aterotrombótica del ictus isquémico y valorar tratamientos preventivos específicos como la endarterectomía carotídea. El Doppler/dúplex transcraneal nos permite diagnosticar estenosis intracraneales, valorar la circulación colateral, confirmar la recanalización arterial después de administrar un tratamiento fibrinolítico (fig. 2) e incluso detectar una comunicación derecha-izquierda (shunt) por un foramen oval permeable (FOP) mediante el test de microburbujas. Por otro lado, aporta un información valiosa en la evaluación preoperatoria y pronóstica de la estenosis carotídea (estudio de circulación colateral, estudios de reserva hemodinámica y detección de microembolias) (tabla 2). Un error frecuente es limitar el estudio ultrasonográfico en pacientes con estenosis carotídea al análisis de las arterias cervicales.

Tratamiento.

El tratamiento es distinto si el ictus es debido al bloqueo de un arteria o a causa de la ruptura de un vaso En todo caso, hay algunos pasos que hay que seguir para mejorar la supervivencia:

Reconocer rápidamente los signos y síntomasdel ictus, anotando cuando ocurren por primera vez.
Activar con rapidez los servicios de emergencia.
Transporte rápido de emergencia y prenotificación al hospital. La mejor forma de llegar al hospital es mediante estos servicios, puesto que advertirán cuanto antes al servicio de urgencia del hospital.
Llevar a los pacientes a una Unidad de Ictus, centros médicos especializados en el tratamiento de esta enfermedad. Hay varios tipos (agudos, de estancia completa, para rehabilitación)
Comenzar el cuidado y la evaluación del paciente durante el transporte al hospital: En cuanto el paciente sufra un ictus, los servicios médicos responsables deben tener en cuenta determinados aspectos del paciente como una adecuada oxigenación, así como controles de alimentación, presión arterial, glucemia, fiebre u otras complicaciones.
Recibir el diagnóstico y el tratamiento rápidamenteen el hospital para que esté bajo vigilancia intensiva.
En ocasiones se debe recurrir a la cirugíapara eliminar el coágulo que bloquea las arterias del cerebro.
Cuando el ictus ya haya pasado, el tratamiento depende de las incapacidades que le hayan quedado al paciente.

Prevención

La Sociedad Española de Neurología recomienda una serie de hábitos saludables para evitar sufrir un ictus:

Llevar una dieta rica y saludable: Esta dieta también tiene que tratar de evitar el colesterol LDL, lo que se consigue reduciendo las grasas saturadas. Además, así se evitan problemas de obesidad: una persona debe mantener su índice de masa corporal por debajo de 25 para reducir el riesgo de ictus.
Realizar ejercicio de forma habitual y moderada: Los problemas derivados de una vida sedentaria pueden provocar otros problemas que a su vez causen un ictus.
No fumar: Además, la exposición pasiva al tabaco también aumenta la probabilidad de sufrir un ictus.
Moderar el consumo de alcohol: El consumo de alcohol no debe superar los 60 gramos al día, pero esto no significa que haya que evitarlo a toda costa: aquellas personas con un consumo leve (menos de 12 gramos al día) o moderado (entre 12 y 24 gramos al día) de alcohol tienen menos probabilidades de sufrir un ictus que aquellas personas que no lo consumen.
Llevar un control de la tensión arterial de forma regular: Para ello se pueden llevar controles sobre la tensión arterial. En aquellas personas que no hayan sufrido un ictus anteriormente la tensión arterial debería ser inferior a 140/90, y para diabéticos o personas que ya hayan sufrido un ictus, inferior a 130/80.

Cuidados de Enfermería

Detectar los signos y síntomas de las complicaciones médicas.

Comprobar signos / síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC), tales como:

La Escala de coma de Glasgow (respuesta verbal, apertura palpebral y motora). (Anexo I).
Examinar los cambios en las constantes vitales (pulso, respiración, presión arterial).
Examinar las reacciones oculares.
Monitorización del estado neurológico mediante la Escala Canadiense (Anexo II).⁽²⁾
Evaluación de las actividades de la vida diaria con la Escala de Barthel (Anexo III).⁽²⁾
Detectar la presencia de: vómitos, cefaleas, cambios sutiles (letargo, inquietud, respiración forzada, movimientos incontrolados, cambios intelectuales, etc.).

Valorar signos / síntomas de estreñimiento.

Controlar los signos / síntomas de neumonía, como por ejemplo:

Aumento de la frecuencia respiratoria.
Fiebre, escalofríos (repentinos o graduales).
Tos productiva.
Disminución o ausencia de ruidos respiratorios.
Dolor pleurítico.

Controlar los signos / síntomas de atelectasia:

Dolor pleurítico.
Disminución o ausencia de ruidos respiratorios.
Taquicardia
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Temperatura elevada.
Disnea acentuada.
Cianosis

Valorar disfagia (valorar la deglución) en todos los pacientes antes de administrar cualquier alimento sólido o líquido.

Comprobar la sangre oculta en heces.

Evaluar:

Los niveles bajos de sodio en plasma.
Cantidad elevada de sodio en orina.
Densidad elevada de la orina.

Comprobar los signos / síntomas de diabetes insípida, entre ellos:

Diuresis excesiva.
Sed
Nivel elevado de sodio en plasma.
Densidad baja.

Controlar la temperatura corporal. La temperatura >37’5ºC se asocia con un peor pronóstico. El aumento de la temperatura se asocia con un daño neuronal más severo. La constricción de la pituitaria hipotalámica puede poner en peligro el mecanismo de regulación de la temperatura corporal.

Control de la Tensión Arterial. En el Ictus agudo es frecuente el aumento de la Tensión Arterial. Esta hipertensión es reactiva al daño cerebral isquémico y no debe tratarse casi nunca, ya que al disminuir la presión de perfusión empeoraría la isquemia focal. Lo ideal es mantener en el paciente una moderada hipertensión.

Labilidad emocional. Trastorno orgánico a menudo asociado al Ictus. El enfermo que presenta esta alteración experimentará cambios bruscos e inexplicables de humor, pasando fácilmente de la risa al enfado y al llanto

Conclusión

Los cuidados de Enfermería en pacientes con ictus se basarán en el control y la vigilancia de los síntomas para actuar con inmediatez ante cualquier complicación. Aspectos como la tensión arterial, problemas respiratorios, la tensión intracraneal o el pulso entre otros serán observados rigurosamente. Otros aspectos colaterales o secundarios al ictus también merecerán la atención del personal de Enfermería. Entre ellos podemos destacar la labilidad emocional, disfagia, sangre en heces o diabetes insípida.

Bibliografía.

1.- Ramírez Moreno, Dr. José María: «Conceptos básicos en las enfermedades cerebrovasculares», artículo en PPT en el sitio web Neurodidacta, del Hospital Universitario Infanta Cristina, en Badajoz (España)

2.- Rebollo Álvarez-Amandi M, coordinador. Protocolos de diagnóstico y tratamiento del Ictus agudo. Santander: Servicio Cántabro de Salud, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Servicio de Neurología, Unidad de Ictus; 2011

3.-Bulechek GM, Butcher HK, MsCloskey Dochterman J, Editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2009.

4.- Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones Nanda, Noc y Nic: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª Edición. Madrid: Elsevier; 2007.

5.- López Espuela F, Jiménez Gracia M.A., Luengo Morales E, Blanco Gazapo A, Márquez Caballero J, Bravo Fernández S, et al. Estudio descriptivos de los pacientes asistidos en una unidad de Ictus en la Comunidad de Extremadura. Enferm. Intensiva 2011; 22: 138-143.