Cuidados de Enfermería en emergencias en un paciente con convulsiones

Cuidados de Enfermería en emergencias en un paciente con convulsiones

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica para describir la actuación a seguir en urgencias ante una crisis convulsiva, diferenciando entre una primera crisis en la que es fundamental descartar posibles causas que pueden originarla y la atención debe ser preferente, crisis convulsiva en paciente epiléptico conocido en el que la actuación inicial es semejante y para diferenciarse posteriormente y el estado epiléptico en el que la actuación va encaminada a abortar las crisis, tratar las complicaciones y prevenir nuevas crisis.

Autores:

Víctor Fernández Gil                 DUE SAS.

Mauricio Cruz Bajo                   DUE SAS.

María Esperanza Cruz García    DUE SAS.

Resumen

Una crisis epiléptica puede manifestarse de muchas formas clínicas pero es característico un comportamiento involuntario, estereotipado e incontrolable por parte del paciente. Generalmente se expresa en forma de crisis recurrentes. Dado que la sintomatología suele ser alarmante tanto para el paciente como para su entorno, va a ser un motivo frecuente de consulta en urgencias, incluso en el caso de pacientes epilépticos ya conocidos.

El médico de urgencias debe intentar reconocer una crisis, diagnosticar las causas reversibles y valorar la necesidad de tratamiento. El diagnóstico en urgencias es fundamentalmente clínico por lo que se debe prestar especial atención a la anamnesis tanto del paciente como de los posibles testigos presenciales. Un buen plan de cuidados de Enfermería ayudará a la recuperación del paciente.

Palabras clave: convulsión, epilepsia, crisis convulsiva, emergencia, cuidados de Enfermería.

Introducción

Convulsión: Una convulsión se presenta como espasmos involuntarios de un músculo, un grupo de músculos o el conjunto de músculos de todo el cuerpo. Las convulsiones pueden deberse a un trastorno neurológico que afecta a un área del cerebro o la médula espinal, también pueden ser de origen tóxico o síncope (molestias de origen cardíaco). Existen las convulsiones tónicas, donde los músculos se contraen fuertemente, y las convulsiones mioclónicas, responsables de las perturbaciones cortas y repetidas. Ambas presentaciones se pueden combinar en una sola crisis. La razón principal de la aparición de convulsiones en los infantes es la epilepsia. Los bebés también pueden tener convulsiones por la aparición repentina de fiebre elevada: son las llamadas convulsiones febriles que, normalmente, son inofensivas pero impresionan a los seres queridos.

Epilepsia: La epilepsia es una enfermedad provocada por un desequilibrio en la actividad eléctrica de las neuronas de alguna zona del cerebro. Se caracteriza por uno o varios trastornos neurológicos que dejan una predisposición en el cerebro a padecer convulsiones recurrentes, que suelen dar lugar a consecuencias neurobiológicas, cognitivas y psicológicas. Una convulsión, crisis epiléptica o comicial es un evento súbito y de corta duración, caracterizado por una actividad neuronal anormal y excesiva o bien sincrónica en el cerebro. Las crisis epilépticas suelen ser transitorias, con o sin disminución del nivel de conciencia, con o sin movimientos convulsivos y otras manifestaciones clínicas.

La epilepsia puede tener muchas causas. Puede tener origen en lesiones cerebrales de cualquier tipo (traumatismos craneales, secuelas de meningitis, tumores, etcétera), pero en muchos casos no hay ninguna lesión, sino únicamente una predisposición de origen genético a padecer las crisis. Cuando no hay una causa genética o traumática identificada, se le llama epilepsia idiopática, y los genes desempeñan un papel de modulación del riesgo de que ocurra un episodio y también en la respuesta al tratamiento.

Crisis convulsiva: Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia. Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección del sistema nervioso central), o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido; cuando éstas últimas tienen un carácter recurrente se utiliza el término epilepsia.

Las crisis convulsivas son un suceso limitado en el tiempo, en el que se producen contracciones musculares a consecuencia de descargas eléctricas  anormales en las neuronas cerebrales. Las crisis representan aproximadamente el 1-2% de las urgencias médicas. El 44% de las atendidas en los servicios de urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano

 Etiología

En la gran mayoría de los sujetos la causa de la crisis se desconoce, si bien hay muchos procesos que pueden producirlas. Así se incluyen:

• Enfermedad epiléptica de causas metabólicas: hipo e híper glucemia, hipo e hipernatremia, hipocalcemia, uremia, encefalopatía hepática, déficit de piridoxina.
• Vasculares: como accidente cerebrovascular (ACV), hemorragia subaracnoidea, malformación arteriovenosa, trombosis de senos, encefalopatía hipertensiva.
• Traumatismos: traumatismo craneal agudo, cicatriz meningocerebral postraumática, hematoma subdural o epidural.
• Infecciones: como meningitis, encefalitis, abscesos.
• Tóxicos: teofilina, simpaticomiméticos (anfetaminas, cocaína…), isoniazida, antidepresivos tricíclicos, estricnina, alcohol, drogas.
• Tumoral, anomalías cromosómicas y enfermedades heredo familiares: Neurofibromatosis, Enfermedad de Sturge- Weber, Esclerosis Tuberosa
• Fiebre: Presentándose con cierta frecuencia en los niños las llamadas convulsiones febriles.

Según la edad de presentación de la crisis debemos pensar por frecuencia de aparición en una u otra causa frecuente:

• En el recién nacido las causas más frecuentes son los traumas y anoxia perinatales, malformaciones congénitas y trastornos metabólicos (hipocalcemia, hipoglucemia…)
• En los primeros dos años de vida: Factores perinatales, infecciones del SNC, malformaciones cerebrales y convulsiones febriles.
• Infancia y adolescencia: Epilepsia idiopática.
• Adulto Joven: Tumores, traumatismos y
• Anciano: Enfermedades vasculares y tumorales.

Sin embargo en todos los grupos de edad es frecuente no encontrar la causa

Clasificación

Atendiendo a criterios anatómicos y a las manifestaciones clínicas que producen, las crisis se pueden clasificar en:

• Parciales o focales: divididas a su vez en  simples, complejas y con generalización secundaria.
  • Las simples se caracterizan porque cursan sin alteración del nivel de conciencia, siendo las más frecuentes las de carácter motor, seguidas de las sensitivas.
  • Las crisis parciales complejas cursan desde el inicio con alteración de conciencia, siendo la afección hernisférica bilateral, pudiendo existir automatismos y actos complejos del comportamiento muy integrados.
  • Las crisis parciales con generalización secundaria suelen dar lugar a crisis tónicos clónicas generalizadas.
• Generalizadas, de diferentes tipos, destacando las crisis tónico-clónicas y las crisis de ausencia o “petit mal». La alteración del nivel de conciencia suele ser el síntoma inicial y la afectación es bilateral desde el inicio

Las crisis tónico-clónicas  primarias son raras, y suelen ser consecuencia de la generalización de una crisis focal. Son muy estereotipadas, con una fase de contracción tónica seguida de movimientos clónicos y alteraciones vegetativas, acabando con un periodo post crítico con somnolencia.  En cuanto a las crisis de ausencia, aparecen en la Infancia y Juventud, y pueden asociarse a las anteriores; clínicamente se caracterizan por un episodio breve, de segundos, de disminución del nivel de conciencia sin aura ni período post crítico. Pueden confundirse con crisis parciales complejas, lo que lleva a un tratamiento incorrecto

La distinción entre focales y generalizadas es importante, ya que las primeras, en un porcentaje llamativo, son secundarias a una enfermedad cerebral orgánica, mientras que las segundas suelen ser idiopáticas y/o de origen metabólico

Valoración inicial

Nos encontramos con un paciente que acude al Servicio de Urgencias por presentar o haber presentado momentos antes un cuadro convulsivo

Anamnesis

Antecedentes Familiares: epilepsia conocida previa, así como posibles factores desencadenantes (drogas, alcohol, estrés, abandono de tratamiento anticomicial, estímulos lumínicos, procesos infecciosos). Enfermedades previas que expliquen la convulsión: cáncer, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus,   insuficiencia respiratoria, hepática, traumatismos craneales previos   hábitos tóxicos, ingesta de fármacos: Anticolinérgicos, Antidepresivos.

Sintomatología

Descripción lo más detallada posible de la crisis, con forma de instauración, presencia o no de aura, forma de inicio y progresión, así como presencia o no de relajación de esfínteres y descripción del estado post crítico  El estatus epiléptico es aquella situación en la que las crisis se repiten sin solución de continuidad. El más frecuente es el estatus tónico-clónico, que se define como la presencia de tales convulsiones durante más de 30 min., o que se repiten de forma que impiden la recuperación completa en el estado post crítico.

 Exploración Física 

• Toma de constantes básicas: frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria.
• Estigmas de enfermedades sistémicas piel: estigmas de hepatopatías, de venopunción, manchas café con leche.
• Exploración neurológica: Nivel de conciencia, y presencia de signos de localidad, rigidez de nuca

 Exploración Complementaria 

• Glucemia capilar.
• EKG si se sospecha origen cardíaco.
• Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario.
• Bioquímica sanguínea incluyendo glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio y proteínas totales Valorar la determinación de niveles de fármacos.
• Pulsioximetría y/o gasometría arterial en caso de estatus epiléptico
• El uso de la TAC craneal en el manejo urgente de crisis comicial no está indicado. Sí debe realizarse en los siguientes supuestos :
• Estatus convulsivo.
• Existencia de signos y/o síntomas de hipertensión intracraneal.
• Sospecha de proceso neuroquirúrgico, como hemorragia subaracnoidea, subdural. sospecha de infección en sistema nervioso central (SNC), previamente a la punción lumbar y para descartar contraindicaciones de la misma