Plan de cuidados de Enfermería en urgencias en un paciente con shock hemorrágico

Plan de cuidados de Enfermería en urgencias en un paciente con shock hemorrágico

Se ha realizado una búsqueda y revisión bibliográfica acerca del shock hemorrágico. Se ha descrito la definición de shock hemorrágico, hemorragia, hipovolemia, tipos, etiología; así como el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados de Enfermería necesarios.

Autores:

Víctor Fernández Gil                 DUE SAS.

Mauricio Cruz Bajo                   DUE SAS.

María Esperanza Cruz García    DUE SAS.

Resumen

El shock hemorrágico es un shock hipovolémico caracterizado por una pérdida extravascular de sangre, importante y rápida, que induce una disminución del volumen sanguíneo circulante. Las causas más frecuentes son los traumatismos, las intervenciones quirúrgicas mayores, las hemorragias digestivas y las hemorragias obstétricas.

Palabras clave: Shock hemorrágico, hemorragia, hemostasia, urgencias, cuidados de Enfermería.

Shock hemorrágico

El choque hipovolémico, a menudo llamado shock hemorrágico, es un síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Es un estado clínico en el cual la cantidad de sangre que llega a las células es insuficiente para que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de choque puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar, por lo tanto, el choque hipovolémico es una emergencia médica.

Hemorragia

Una hemorragia es la salida de sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias o capilares. Es una lesión que desencadena una pérdida de sangre, de carácter interno o externo, y dependiendo de su volumen puede originar diversas complicaciones (anemia, choque hipovolémico, etc.).

Hemostasia

La Hemostasia es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos; en otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos. La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo.

Introducción

La caída brusca de la presión sanguínea en el árbol arterial, por debajo de cierto valor crítico, se asocia, en la práctica totalidad de los casos, con un estado de shock, una condición hemodinámica en la que la perfusión tisular no es capaz de garantizar el metabolismo aerobio celular.

El shock puede ser producido por disminución del gasto cardiaco (shock cardiogénico) por una respuesta inflamatoria generalizada de causa infecciosa (sepsis) o de otra naturaleza (shock distributivo), o por una disminución del volumen intravascular (shock hipovolémico). Este último puede deberse a deshidratación por vómitos, por diarrea o por sudoración excesiva, o a pérdida rápida y significativa de sangre (shock hemorrágico). El bloqueo al retorno venoso en las grandes venas abdómino-torácicas incide, al igual que la hipovolemia, en un descenso en la oferta de fluido a la bomba.

La hemorragia es una emergencia médica, una situación frecuente tanto en el medio extra hospitalario, accidentes, en especial de tráfico, pero también laborales, como en el hospital, servicios de urgencias, quirófanos o unidades de cuidados intensivos. Una pérdida significativa de sangre puede conducir, secuencialmente, a inestabilidad hemodinámica, hipoperfusión tisular, hipoxia celular, fracaso orgánico y muerte del individuo.

El volumen de sangre representa, aproximadamente, el 7% del peso corporal. El volumen estimado de sangre de una persona de 70 kg de peso, con independencia de la cantidad de tejido adiposo, es, aproximadamente, 5 L. El volumen de sangre varía con la edad y el estado de la persona: puede variar entre un 7% de su peso corporal en los más mayores, hasta un 9-10% en los más pequeños. Las estimaciones del volumen de sangre perdido se complican, funda mentalmente, por dos factores: diuresis y desarrollo de edema tisular.

A modo de guía práctica para calcular, de manera sencilla, las necesidades de reemplazamiento del volumen intravascular perdido, las hemorragias se han clasificado en cuatro grados o clases: la clase I no conlleva repercusión clínica que exija tratamiento alguno, tal como ocurre tras donar sangre; mientras que la clase IV exige intervención terapéutica inmediata. Hemorragia masiva puede definirse como la pérdida del volumen estimado de sangre (EBV) total en un periodo de 24h, o la pérdida del 50% del EBV en un espacio de 3h.

Anexo

Anexo – Plan de cuidados de Enfermería en urgencias en un paciente con shock hemorrágico

Anexo – Plan de cuidados de Enfermería en urgencias en un paciente con shock hemorrágico

La función principal de la circulación de la sangre es transportar oxígeno a los capilares para, allí, ser aportado a los tejidos. La disminución de sangre circulante por hemorragia grave puede reducir el gasto cardiaco y disminuir la presión de perfusión tisular. Ello altera el transporte de oxígeno y de nutrientes a los tejidos, trastorna el metabolismo celular y produce un estado de shock: hipotensión y alteración metabólica celular.

Síntomas

Los síntomas varían según el volumen de sangre o líquidos perdidos. Sin embargo, todos los síntomas de un choque hipovolémico constituyen una amenaza de muerte y deben considerarse una emergencia médica. Los síntomas de hemorragia interna pueden ser difíciles de detectar hasta que se manifiestan los síntomas de choque, pero las hemorragias externas son visibles. Los síntomas de un choque hemorrágico pueden no manifestarse inmediatamente. Es posible que los adultos mayores no presenten los síntomas hasta que el choque ya está muy avanzado. Entre los síntomas, se encuentran los siguientes:

• ansiedad
• coloración azul en los labios y las uñas
• micción escasa o nula
• sudoración profusa
• respiración superficial
• mareos
• confusión
• dolor en el pecho
• lipotimia
• presión arterial baja
• frecuencia cardíaca acelerada
• pulso débil

El signo de hemorragia externa es un sangrado profuso en el punto de la lesión.

Entre los signos de hemorragia interna, se encuentran los siguientes:

• dolor abdominal
• sangre en las heces
• sangre en la orina
• hemorragia vaginal (profusa, generalmente fuera del período menstrual normal)
• vómitos con sangre
• dolor en el pecho
• hinchazón abdominal

Tratamiento

Por ser el shock un proceso crítico que amenaza la vida del paciente, la actuación terapéutica debe ser inmediata, lo que supone en la mayoría de las ocasiones iniciar un tratamiento empírico tras formular una hipótesis etiológica inicial y mientras se continúa el proceso diagnóstico. La resucitación precoz de los pacientes en shock es fundamental dado que el retraso en su corrección disminuye las posibilidades de recuperación y favorece la aparición de fallo multiorgánico.

1. Tratamiento etiológico: control precoz de la hemorragia, objetivos en la primera hora, medidas generales: Colocación del paciente: decúbito supino si shock hipovolémico o distributivo o disminución del nivel de conciencia, semiincorporado si disnea. Inmovilización cervical si traumatismo, evitar la hipotermia y control directo de la hemorragia (compresión) si es factible.
2. Soporte respiratorio:
   1. Permeabilizar vía aérea, aspirar secreciones, retirar cuerpos extraños.
   2. Cánula oro faríngea si disminución del nivel de conciencia.
   3. Si obstrucción de la vía aérea, medidas para su permeabilización (traqueotomía de urgencia).
   4. Oxigenoterapia: A todos (ventimask) si SatO2> 92%, o VM (VMNI y VMI) si precisa.
   5. Ventilación: Tratamiento del neumotórax, volet costal etc.
   6. VMNI: CPAP si distrés respiratorio, BiPAP si retención de CO2 y no mejora con FiO2 0.24-0.28
   7. VMI previa IOT: Si taquipnea intensa, uso de musculatura accesoria, o SatO2<90% a pesar de aporte de O2 con alto flujo y no mejorara con (CPAP o BiPAP), si Glasgow <8 o ante imposibilidad de seguimiento estrecho.
3. Acceso venoso:
   1. 2 vías venosas periféricas (Abbocath n14), si imposibilidad de esta vía: vía ósea en medio extra hospitalario, vía venosa central en hospital.
   2. 1ª venoclisis<10 min, se usa para: extraer muestras de sangre para analítica (HG, BQ, CG, GSV), extraer muestras para pruebas cruzadas y comenzar fluidoterapia.
   3. 2ª venoclisis: -se completan los bolos de fluidoterapia. • Nunca se demorará más de 30 min.
4. Fluidoterapia: Bolos o cargas a través de las vías venosas periféricas, salvo contraindicación.
   7. Comenzar con cristaloides y coloides en proporción 3:1, en dosis inicial de 1500 ml (1000 ml de cristaloides y 500 ml de coloides en 20 min, repitiendo hasta mejora de los objetivos terapéuticos o aparición de efectos secundarios (ingurgitación yugular o crepitantes). Valorar el empleo de SS 7.5% con coloides, bien en forma de resucitación con bajo volumen o bien resucitación controlada o hipotensiva, sobre todo en el ambiente extra hospitalario.
   8. Valoración mediante signos clínicos: ingurgitación yugular, crepitantes y/o disminución de la SpO2. Una vez estabilizado el paciente, el tipo de suero y el volumen a perfundir dependerán de sus antecedentes personales y etiología del shock.
   9. Se aportarán los suplementos mínimos de glucosa, sales (cloro, sodio y potasio) y agua.
5. Monitorización:
   1. Temperatura.
   2. ECG.
   3. Presión arterial.
   4. Pulso.
   5. SatO2
   6. Diuresis.
   7. Glasgow

Monitorización ECG continua: FC, PAS, PAM, pulso SaO2 y RC tras cada carga de volumen, cada cambio de dosis de los fármacos vaso activos (vasopresores e inotropos), cada hora hasta estabilización hemodinámica, diuresis y nivel de conciencia horaria, si hipoglucemia, glucemia horaria.

6. Control de glucemia: •Glucemia <150 mg/dl
7. Analgesia: Salvo que dificulte el diagnóstico, fármacos: analgésicos narcóticos.
8. Reducción e inmovilización de fracturas

Cuidados de Enfermería en el paciente con shock hipovolémico

Cuidados inmediatos

• Realizar una valoración inicial rápida.
• Nivel de conciencia.
• Aparición de signos indicativos de shock hipovolémico: palidez, frialdad, sudoración, taquicardia, taquipnea e hipotensión.
• Identificar si la hemorragia es debida a una herida externa o es de causa interna.
• Revisar drenajes, sondas, heridas quirúrgicas.
• Si la hemorragia es externa comprimir el punto de sangrado con apósitos o gasas estériles. .

Siempre que sea posible, tranquilizar al paciente e informarle acerca de los cuidados a realizar.

• Colocar al paciente en función de la etiología de la hemorragia.
• Si presenta signos o síntomas de shock, en decúbito supino elevando las piernas, siempre que sea posible.
• Si presenta hematemesis o hemoptisis lateralizar la cabeza y colocar en posición ligeramente incorporada (semi-Fowler) si es posible.
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxígeno.
• Monitorizar los signos vitales (PA, FC y saturación de oxígeno) hasta que el paciente se estabilice.
• Asegurar dos accesos venosos de calibre grueso, si es posible.
• Extraer sangre para analítica (hemograma, coagulación, bioquímica y pruebas cruzadas) aprovechando la punción. Procurar una tramitación rápida de las pruebas cruzadas para acelerar la transfusión en caso de necesidad.
• Reponer volemia según prescripción médica.
• Tener disponible el carro de parada.

Cuidados posteriores

• Monitorizar los signos vitales (PA, FC, temperatura y saturación de oxígeno) según la situación hemodinámica del paciente, como mínimo una vez por turno, al menos en las 24 horas siguientes.
• Valorar el volumen de las pérdidas: drenajes, sondas, apósitos, vendajes, hematomas, hematemesis.
• Rotular los bordes de hematomas o apósitos para valorar el aumento de sangrado.
• Realizar sondaje vesical y/o nasogástrico según prescripción.
• Valorar al paciente en busca de signos de sobrecarga de líquidos: crepitantes, taquipnea, disnea, distensión de las venas del cuello.
• Realizar el aseo del paciente, si lo precisa, cambiando apósitos y/o vendajes.
• Acomodar al paciente y cubrirle con mantas hasta recuperar la temperatura corporal.
• Facilitar la accesibilidad al timbre y pedir al paciente que avise en caso de que aparezca nueva sintomatología.
• Dejar al paciente en dieta absoluta por si precisa técnicas invasivas (cirugía, rayos de vascular, escáner, endoscopia…)

Registro de los cuidados

Registrar en la gráfica de signos vitales:

• PA, FC, temperatura y saturación de oxígeno.
• Los volúmenes de entradas y salidas.
• Registrar en el plan de cuidados la planificación de los cuidados posteriores.
• Registrar en la hoja de medicación los hemoderivados y fármacos administrados.
• Registrar el incidente en la hoja de observaciones.

Conclusión

El shock hemorrágico continúa siendo una causa importante de muerte, especialmente en gente joven. Su gravedad requiere de un enfoque institucional protocolizado y multidisciplinario.

Los objetivos de la reanimación son la pronta detención del sangrado y la restitución del volumen sanguíneo circulante, disminuyendo el tiempo de isquemia tisular, el compromiso multiorgánico y el riesgo de muerte. Una vez lograda la estabilización inicial, el pronto traslado del paciente a un centro especializado, es esencial para el manejo definitivo y la mejoría del pronóstico.

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