Promoción de la salud. Breve recorrido histórico y actualidad de la intervención en obesidad mórbida
La obesidad mórbida (O.M.) se puede definir como una situación no saludable en la que el exceso de tejido graso se cuantifica en función de un Índice de Masa Corporal (peso dividido entre la talla al cuadrado) igual o superior a 40 kg/m2.
Autores:
María Luisa González Montoro, Enfermera.
María Liñán López Enfermera especialista en Salud Mental.
Olga Beatriz Martínez García, FEA Psiquiatría.
PALABRAS CLAVE: Obesidad mórbida. Cirugía bariátrica. Técnicas quirúrgicas.
RESUMEN:
Se puede considerar como una enfermedad crónica, multifactorial, con una tendencia epidémica que duplica su prevalencia cada 5-10 años y para la que no se dispone en la actualidad de tratamiento médico curativo.
La Dirección General de Asistencia Sanitaria, consciente de las complicaciones e importancia que conlleva este tipo de asistencia en sus diferentes facetas y etapas, tanto para los pacientes como para los profesionales implicados en el proceso, ha considerado necesario adecuar esta actividad, con una mejora en su coordinación, establecimiento de unos criterios comunes de selección de pacientes, circuitos de asistencia, contenido de los protocolos asistenciales, de evaluación y de seguimiento.
Para ello se necesita un equipo multidisciplinar que prestan atención a los citados pacientes, pertenecientes a las siguientes especialidades: Cirugía General y del Aparato Digestivo con experiencia en Cirugía Bariátrica, Endocrinología y Nutrición Clínica, Anestesiología y Reanimación y Psicología Clínica.
La cirugía bariátrica, prácticamente desconocida, ha logrado un desarrollo difícil de imaginar hace pocas décadas. Presentamos la evolución desde mediados del siglo XX hasta nuestros días.
HISTORIA
El primer procedimiento bariátrico fue realizado en 1954 por Kremen, Linner y Nelson. Ellos realizaron un bypass yeyunoileal para excluir un segmento grande de intestino delgado. Esto disminuyó la capacidad de absorber la mayoría de los nutrientes consumidos. Los bypasses de esta naturaleza decayeron en popularidad porque los pacientes se quejaban de diarreas incontrolables y sufrían de deshidratación y desbalances hidroelectrolíticos.
El bypass yeyunoileal fue posteriormente revisado para una desviación biliopancreática por Scopinaro y otros. La desviación biliopancreática produce su efecto de pérdida de peso principalmente por malabsorción, pero esto también incluye un pequeño aspecto restrictivo.
La reconfiguración intestinal promueve la mala absorción de grasas y proteínas. Los pacientes con frecuencia pierden de forma mantenida una cantidad significativa de peso pero sufren de úlceras, flatos y heces de muy mal olor, malnutrición proteica y anemia por deficiencia de hierro. La malnutrición proteica es la complicación potencial más seria de la desviación biliopancreática y puede estar asociada con hipoalbuminemia, anemia, edema, astenia y alopecia. El tratamiento requiere con frecuencia hospitalización con hiperalimentación.
El desvío duodenal, presentado por primera vez por Hess y Hess en 1998, es una modificación de la desviación biliopancreática que reduce la severidad de la malnutrición proteica calórica, disminuye la incidencia de síndrome de dumping o vaciado rápido y previene úlceras. El bypass gástrico se ha convertido en el estándar de oro de la cirugía de pérdida de peso. Mason e Ito desarrollaron en 1967 los principios de la cirugía de bypass gástrico después de notar que las mujeres que se sometían a una gastrectomía parcial por enfermedad ulceropéptica con frecuencia estaban por debajo del peso y tenían dificultad para ganarlo.
En torno a cirugía restrictiva, la gastroplastia vertical con banda fue reportada por primera vez en 1982 por Mason y creció en popularidad con el advenimiento de las engrapadoras mecánicas. Se pensó que era una alternativa más segura que el bypass gástrico. Fue la primera operación puramente restrictiva realizada para el tratamiento de la obesidad. Se crea una bolsa en la curvatura menor del estómago y se coloca una malla de polipropileno alrededor de la desembocadura de la bolsa. Hay muy pocas complicaciones en este procedimiento porque no se crea ninguna anastomosis.
Hess y Hess describieron mucho después la primera gastroplastia vertical con banda laparoscópica, ésta ha decaído en popularidad debido a que los pacientes no son capaces de mantener la pérdida de peso.
Otro procedimiento bariátrico puramente restrictivo es la banda gástrica no ajustable. Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1978 por Wilkinson y Peloso. Colocaron una malla Marlex de 2 cm alrededor de la parte superior del estómago, separando el estómago dentro de una bolsa superior pequeña y el resto del estómago. Este procedimiento no tuvo éxito secundariamente por dilatación de la bolsa, causando pobre pérdida de peso. Fue revisado posteriormente por Kuzmak, quien usó 1 cm de banda de silicón para rodear el estómago. Esto creó un estoma de 13 mm y 30 a 50 ml de bolsa gástrica proximal. La banda fue luego modificada insertando un balón inflable para ajustar la banda y el tamaño del estoma.
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS BARIÁTRICOS
Se emplearon distintos tipos de cirugías para conseguir de la forma más efectiva y menos dañina posible la pérdida de peso de los pacientes. Dichas cirugías se dividen en malabsortivas y restrictivas.
Las cirugías malabsortivas se basan en el hecho de que, independientemente de la ingesta, un cortocircuito de longitud suficiente en el intestino delgado puede generar déficit calórico absortivo y así forzar la conversión de la masa corporal (preferiblemente la grasa) en energía con la consiguiente pérdida de peso.
Estas cirugías se dividen en dos técnicas:
– BYPASS YEYUNOILEAL (BYI)
Es el prototipo de procedimiento bariátrico malabsortivo y representa el primer intento quirúrgico a gran escala para el control de la obesidad.
En 1956 se realiza el primer programa clínico de bypass masivo de intestino delgado para tratar la obesidad, para ello se anastomosa el yeyuno al colon transverso como primer paso a la pérdida masiva de peso, en un segundo tiempo, una vez conseguida la pérdida de peso deseada, restaurarían gran parte del intestino delgado excluido. El propio autor abandonó la técnica para sustituirla por otra menos agresiva que denominó 14+4, anastomosis de las primeras 14 pulgadas (35 cm) de yeyuno a las últimas 4 (10 cm) de íleon (Fig. 1).
Los resultados en pérdida de peso fueron espectaculares, tanto en cantidad como en duración, pero también lo fueron las secuelas metabólicas, cada vez más graves con el paso de los años, máxime en un momento en el que los tratamientos sustitutivos eran casi desconocidos. Se creía que las únicas consecuencias del bypass yeyunoileal se reducían a diarrea malabsortiva y esteatorrea. Sin embargo, las pérdidas de potasio y calcio, incluso con hospitalización, se encontraron hasta en el 30% de los pacientes seguidos 15 años. Otros problemas a largo plazo incluyen malabsorción de proteínas y vitaminas liposolubles y cálculos de oxalato.