Parto en presentación podálica. Situación transversa

Parto en presentación podálica.

La presentación de nalgas o podálica es aquella en la que el polo pelviano del feto se encuentra en relación directa con el estrecho superior de la pelvis materna. La frecuencia varía entre 3-4% y tiene relación estrecha con la edad de gestación (mayor frecuencia a menor edad). El 40% de los niños que al nacer pesan menos de 1 Kg tienen su parto en presentación de nalgas. Si se consideran todos los niños con bajo peso al nacer (<2.500g), la frecuencia desciende al 15%.

Es habitual que el feto esté de nalgas hasta la semana 32, ya que apoya la cabeza (su polo más grande) sobre el fondo uterino (zona más ancha). El crecimiento de las nalgas con los miembros apelotonados hace que éste pase a ser el polo mayor, así que entre las semanas 32 y 36 el feto se da la vuelta y se coloca de cabeza (parece que la pelvis materna acoge mejor la superficie uniforme de la cabeza y que su peso lo dirige hacia abajo).

En más del 60% de los casos se desconoce la etiología de la presentación de nalgas. Ante esta presentación hay que sospechar una anomalía:

·         materna: de útero, pelvis, multiparidad con relajación de musculatura uterina y abdominal, nuliparidad con hipertonicidad uterina...

·         fetal: prematuro, gestación múltiple, anomalía fetal (sistema nervioso central - SNC, tractos genitourinario y gastrointestinal, cromosomopatías), dificultad de motilidad...

·         ovular: placenta previa, oligo o polihidramnios, cordón corto,...

Las variedades de la presentación podálica podrían ser de nalgas solas (pura, simple, franca o incompleta) y de nalgas y pies (compleja, doble o completa). También se ha descrito como pura (nalgas solas), incompleta (nalgas y un pie) y completa (nalgas y dos pies). No se habla de presentación de rodillas o de pies, porque para hablar de presentación, ésta debe corresponder a una estructura que ocupe la pelvis y condicione el parto. Por eso se habla de presentación de nalgas con prominencia de pie o rodilla.

Los autores americanos describen 3 variedades:

·         Presentación de nalgas pura: muslos flexionados, rodillas extendidas y pies cerca de la cabeza. Es el 60-65% de los casos.

·         Presentación de nalgas y pies completa: muslos y piernas flexionadas, con los pies generalmente cruzados. 5% de los casos.

·         Presentación de nalgas y pies incompleta: flexión de una o ambas rodillas, pero la parte más caudal no es la pelvis, sino una o las dos extremidades. 25-35% de los casos, sobre todo en prematuros.

El punto de orientación es el sacro fetal y así se distinguen 8 variedades: Sacropúbica (SP), Sacroilíaca izquierda anterior (SIIA), Sacroilíaca izquierda transversa (SIIT), Sacroilíaca izquierda posterior (SIIP), sacrosacra (SS), Sacroilíaca derecha posterior (SIDP), Sacroilíaca dercha transversa (SIDT) y Sacroilíaca derecha anterior (SIDA).

El diagnóstico de esta presentación antes del parto permitirá adoptar la conducta obstétrica adecuada.

Anamnesis: La mujer sentirá una opresión en el epigastrio por la cabeza fetal

Maniobras de Leopold:

· Primera: Se comprueba que la cabeza está en el fondo uterino

· Segunda: Se palpa el surco entre la cabeza y el tronco

· Tercera y cuarta: Palpar el polo blando e irregular (nalgas)

Auscultación cardíaca: El foco más intenso se encuentra en uno de los cuadrantes uterinos por encima del ombligo de la madre.

Ecografía: Permite conocer la presentación, variedad y actitud de la cabeza fetal. Si está extendida, requerirá cesárea.

Tacto vaginal: durante el parto y sobre todo cuando se ha roto la bolsa. Distinguir el orificio anal, genitales, tuberosidades isquiáticas, la punta del coxis, la cresta sacrococcígea y los pies (diferenciarlos de las manos por los relieves óseos y disposición de los dedos). A veces las nalgas se edematizan cuando el trabajo del parto se prolonga, por lo que es difícil distinguirlas de la cara. Para ello introducir el dedo en el ano, que ofrece más resistencia que la boca, que además está rodeada de huesos.

En este tipo de parto es frecuente encontrar anomalías en la dinámica uterina. Además, también se puede producir una rotura prematura de la bolsa, que puede conducir a prolapso del cordón. Parece que el período de dilatación es más largo y esto, junto con la dinámica deficiente y la rotura de la bolsa, origina problemas.

Clásicamente, en el parto de nalgas se han distinguido 3 tiempos: parto de las nalgas, de los hombros y de la cabeza.

A) Parto de las nalgas:

Las nalgas se suelen acomodar al estrecho superior de tal forma que el diámetro sacropretibial (el mayor) se pone en relación con el transverso obstétrico de la pelvis, mientras el diámetro bitrocantéreo lo hace con el conjugado. En las puras de nalgas también puede relacionarse el diámetro bitrocantéreo, que en este caso es el mayor, con el anteroposterior o con un oblicuo.

Durante el parto y por efecto de las contracciones, se produce una compresión que reduce el diámetro sacropretibial, de tal forma que el diámetro bitrocantéreo se convierte en el mayor. Tras una ligera rotación del dorso fetal hacia la pared anterior, el diámetro bitrocantéreo se sitúa en relación a un diámetro oblicuo. Las nalgas descienden por la excavación en posición SIIA o SIDA. Generalmente la nalga posterior está algo más descendida que la anterior (Asinclitismo posterior), aunque se corrige antes del encajamiento.

Se encaja cuando la circunferencia bitrocantérea ha atravesado el estrecho superior, momento que coincide con la llegada del punto más bajo de la presentación al plano III de Hodge. A continuación, las nalgas efectúan un giro de 45º para que el diámetro bitrocantéreo se sitúe en anteroposterior del estrecho inferior. La cadera anterior se coloca bajo el pubis y poco a poco la nalga anterior llega a aparecer en la vulva. La nalga posterior, gracias a una flexión lateral del tronco, rechaza hacia atrás el coxis y distiende el periné. Una vez que estén fuera ambas nalgas, si la presentación es completa, las extremidades se desprenden solas. Si es pura de nalgas, ocurre más lentamente, porque limitan la flexión lateral del tronco y retrasan su salida. Después sale el abdomen y la parte inferior del tórax.

B) Parto de los hombros:

Al igual que antes ocurría con el diámetro sacropretibial, la compresión reduce el diámetro bisacromial, que se acomoda a un diámetro oblicuo del estrecho superior, con tendencia a tener el dorso hacia delante. Siempre tendrá tendencia a acomodarse con el dorso hacia delante, de forma que el bisacromial se encajará por el mismo diámetro oblicuo que lo hizo el bitrocantéreo en las posiciones inicialmente anteriores y por el contrario en las posteriores.

Una vez descendidos en la excavación pelviana, rotan 45º para colocar el hombro anterior debajo del arco pubiano y el posterior en relación con el coxis, de manera que el diámetro bisacromial se orienta en anteroposterior del estrecho inferior. El hombro anterior aparece bajo el pubis y permanece así hasta que el posterior recorre el suelo perineal y se desprende mediante una flexión lateral.

C) Parto de la cabeza:

Cuando los hombros llegan al piso pélvico, la cabeza se acomoda en el estrecho superior en el diámetro opuesto al que se encajó el bisacromial. Por las contracciones la cabeza se hace solidaria con los hombros y penetra en la pelvis fuertemente flexionada, con el occipucio en posición anterior. Al llegar al suelo de la pelvis, la cabeza gira 45º, de tal forma que la frente se dirige hacia la concavidad sacra y el occipucio se coloca bajo el pubis.

Cuando los hombros están fuera, deshacen los 45º que hicieron para desprenderse y girarán 45º más, para colocarse solidariamente con la cabeza (con el dorso hacia delante). La nuca queda detenida bajo la sínfisis del pubis y por una máxima flexión van apareciendo progresivamente mentón, boca, nariz, órbitas frente y occipucio. Al salir la cabeza el tronco se eleva ligeramente.

Las distintas variedades del parto de nalgas pueden provocar graves dificultades, incluso la imposibilidad de expulsión, entre las que destacan:

Procidencia o descenso de un solo pie: Si es el anterior, no se altera el parto, pero si es el posterior, debe producirse un giro de 180º para que se convierta en anterior, porque la flexión lateral del tronco es más fácil por el lado de la pierna descendida.

Distocia de hombros: Uno de los dos brazos o los dos se elevan junto con la cabeza, impidiendo que ésta se encaja. La causa más frecuente es la tracción intempestiva del cuerpo fetal por parte del asistente del parto. El pronóstico es desfavorable, pues la reposición es difícil sin fractura de húmero o clavícula.

Sacro orientado hacia atrás: Si no se corrige la cabeza en el suelo de la pelvis rota a mentopúbica. Entonces, si la cabeza es pequeña puede salir normalmente, pero si es grande, debe salir con una gran extensión para que lo primero que salga sea el occipucio, después parietales, frente y cara.

Distocia de cabeza última: Queda retenida por no lograr encajarse. Los factores más importantes que influyen son la desproporción pelvicofetal, extensión de la cabeza, rotación a posterior con acabalgamiento del mentón en la sínfisis y dilatación cervical insuficiente.

Los índices de morbimortalidad están elevados en este tipo de partos. La mortalidad es 8-10 veces la de vértice. Es responsable del 25% del total de muertes perinatales. También aumenta la incidencia de cocientes intelectuales < 81. Los factores que elevan la morbimortalidad son:

·         Prematuridad

·         Malformaciones congénitas: sistema nervioso central (SNC), gastrointestinales, respiratorias, genitourinarias y cardiovasculares

·         Rotura prematura de membranas

·         Prolapso de cordón

·         Distancia de cabeza última

·         Traumatismos

Existen varias opiniones respecto a la realización de una versión externa. Es más frecuente una placenta posterior y se debe hacer a las 36 semanas, cuando el líquido amniótico es máximo y la probabilidad de versión espontánea es rara. Es obligado la cardiotocografía antes y después y útil la infusión intravenosa 15 minutos antes de beta-miméticos. Si la gestante es Rh negativa, hacer profilaxis. La versión externa está contraindicada en las siguientes complicaciones:

·         Fetales: Feto muerto, malformaciones, extensión de la cabeza, crecimiento intrauterino retardado (CIR)

·         Maternas: Toxemia, sensibilización Rh

·         Dificultades en la versión: Rotura prematura, oligoamnios, desprendimiento de placenta, rotura de membranas,...

En la actualidad gran número de partos de nalgas terminan en cesárea (40-60%), ya que el encajamiento y la salida de la cabeza fetal son muy traumáticos. Debe recurrirse a cesárea electiva en:

·         Historia obstétrica previa comprometida (fetos muertos, anoxia neonatal, partos difíciles, cesárea previa,...)

·         Esterilidad o infecundidad precedente.

·         Útero malformado o con tumoraciones.

·         Enfermedad materna concomitante (diabetes mellitus, hipertensión arterial,...)

·         Situaciones que indiquen compromiso fetal (creciiento intrauterino retardado (CIR), oligoamnios)

·         Cuadros hemorrágicos (placenta previa, abruptio placentae)

·         Rotura prematura de membranas y el parto no se desencadena en 8 horas

·         Primiparidad con más de 34 años

·         Prematuridad (si el parto es antes de 36 semanas), ya que se asocia con aumento de morbilidad y mortalidad por hemorragia cerebral si la presentación es de nalgas

·         Peso fetal inferior a 2.000 gramos ó superior a 3.800 gramos.

·         Actitud fetal con hiperextensión de la cabeza

·         Presentación: La presentación de nalgas puras es la mejor por su acción sobre la dilatación. Hacer cesárea en la incompleta.

·         Pelvis materna estrecha o con deformidades

·         Diámetro biparietal >9,5 cm

·         Una vez comenzado el parto vaginal, si hay sufrimiento fetal, prolapso del cordón, distocias de dilatación, parto prolongado,...

La cesárea mejora la mortalidad perinatal, pero incrementa ligeramente la morbilidad materna. Además, no excluye los traumatismos, ya que puede haber un engatillamiento de la cabeza fetal por el útero contraído. Por eso hay que hacer buena anestesia, que relaje el útero, y una incisión amplia, que permita sacar el feto con facilidad.

Asistencia del parto:

El parto siempre debe ser asistido con monitorización continua externa e interna (Valorar si merece la pena romper la bolsa, para la monitorización interna). El uso de oxitócicos está contraindicado, por lo menos hasta que no se logre una dilatación completa. La analgesia epidural también debe rechazarse, porque se requiere toda la colaboración materna (Si hace falta analgesia, es mejor la infiltración de los pudendos). En el período expulsivo y coincidiendo con la distensión del periné por la salida de las nalgas, debe realizarse una episiotomía. Una vez que ha salido el ombligo, es necesario exteriorizar un asa del cordón (10-15 cm) mediante tracción, para así evitar su compresión.

La salida fetal puede ser asistida de diferentes maneras:

Expulsión espontánea: El obstetra se limita a observar, sin intervenir más que para proteger el periné con una mano después de la salida de los hombros, mientras que con la otra levanta el feto.

Expulsión ayudada (Maniobra de Bracht): Una vez realizado el asa del cordón, hay que esperar a que salga el ángulo inferior de la escápula por la horquilla vulvar. Se toma el feto por la pelvis y se mantienen sus muslos flexionados, mientras se gira el dorso del feto hacia el abdomen de la madre. Un ayudante ejerce presión a través de la pared abdominal para facilitar la flexión y ulterior salida de la cabeza.

Ayuda manual a la extracción de:

· Hombros: Aguardar a que haya salido el ángulo de la escápula. Tomar al feto como antes y girarlo. Después se pueden realizar dos tipos de maniobras:

·         Maniobra de Müller: Tirar fuertemente del feto hacia abajo hasta que salga el hombro anterior bajo el pubis. Después hacia arriba hasta que salga el posterior deslizándose por el periné. Luego salen los brazos con ayuda de pequeños movimientos.

·         Maniobra de Rojas-Lövset: Una vez fuera la escápula, se hace describir al feto una rotación de 180º para lograr que el hombro posterior se transforme en anterior y salga bajo el pubis. Luego se giran en sentido contrario y se saca el otro hombro: Siempre el dorso del feto mira hacia delante.

· Cabeza: Se realiza la maniobra de Mauriceau o de Veit-Smellie: Se coloca al feto cabalgando sobre la mano derecha del obstetra y los dedos índice y medio se introducen en la boca del feto. Con la mano derecha se flexiona la cabeza hasta que el suboccipucio esté bajo el pubis. Elevando al feto y con ayuda de una presión en el abdomen materno, se consigue la extracción. Antes existían muchas otras maniobras, que en la actualidad se han desechado por su peligrosidad, aunque todavía algunas escuelas usan los fórceps de Piper sobre la cabeza última.

Situación transversa.

Es una situación en la que el eje mayor del feto se cruza en ángulo recto con el de la madre. La situación oblicua es aquella en la que se encuentra formando un ángulo agudo. Esta situación puede ocurrir durante el embarazo, pero no durante el parto, ya que por efecto de las contracciones, pasaría a transversa o longitudinal. Ocurre en 0,5-1% de los embarazos a término. Por la forma del útero y la conformación fetal, sólo puede aparecer una situación transversa si existen factores patológicos que la determinen:

·         Causas maternas:

o    Conformación uterina: miomas, malformaciones, operaciones previas

o    Gran multiparidad, sobre todo si coincide con un vientre péndulo

o    Estenosis pelvianas

o    Tumores que obstruyen la salida

·         Causas fetales:

o    Fetos pequeños

o    Fetos con malformaciones

o    Embarazo gemelar (rara vez)

o    Causas de los anejos fetales: placenta previa, hidramnios,...

Pueden existir distintas variedades de posición en la situación transversa:

-          Posición izquierda o primera: la cabeza está a la izquierda

-          Posición derecha o segunda

Dentro de las dos anteriores pueden ser de tipo dorsoanterior (la más frecuente), dorsoposterior, dorsosuperior o dorsoinferior.

En una situación transversa no hay presentación, ya que se entiende como tal la parte fetal que se ofrece al estrecho superior, es capaz de llenarlo y precipitar un mecanismo del parto.

El diagnóstico de la situación transversa se hace por:

Inspección: Abdomen dilatado en sentido transversal

Maniobras de Leopold:

§  Primera: El fondo uterino no está tan alto como debería y está anormalmente ensanchado

§  Segunda: Polo cefálico en lateral

§  Tercera y cuarta: Ausencia de presentación

Auscultación: Foco máximo en el ombligo

Tacto: Pelvis vacía

Ecografía: Confirma el diagnóstico

Es posible que antes del parto, o al iniciarse, sufra una versión espontánea. Esto no será posible si hay una rotura prematura de membranas. Esto propicia parto pretérmino y/o prolapso del cordón. En casos muy concretos de fetos pequeños o muertos y pelvis amplias, se ha producido una evolución espontánea, de forma que podría producirse el parto vaginal por uno de estos 3 mecanismos:

§  Mecanismo de Douglas: Introducido un hombro en la pelvis menor, una extrema distensión del cuello permite que el hombro anterior pase por debajo del pubis, resbalando después el resto del cuerpo hasta transformarse en un parto de nalgas con los dos pies por delante.

§  Mecanismo de Denman: Quedan retenidos la cabeza y los hombros, de tal forma que con la flexión forzada de la columna dorsal o lumbar, se permite que las nalgas y los miembros inferiores se deslicen al interior de la pelvis menor.

§  Mecanismo de Roederer o conduplicato corpore: El feto es expulsado totalmente doblado al exterior con los hombros por delante.

Sin embargo, lo que es más habitual es que en la situación transversa el hombro se enclave en la pelvis, generalmente con el brazo en la vagina o en la vulva (lo que se llama procidencia de brazo) y como es un parto imposible, se producirá una rotura uterina. Durante el embarazo deberá intentarse una versión externa, llevando con facilidad la cabeza al estrecho superior. Sin embargo, muchas veces el feto tenderá a recuperar la situación primitiva.

Ante una situación transversa debe considerarse como un caso de alto riesgo, de tal forma que si es imposible una versión espontánea, se recurrirá a la cesárea a término o cuando haya suficiente madurez fetal. Si el parto se inicia espontáneamente y continua la situación, ante cualquier eventualidad se realizará obligadamente una cesárea.