Caso clínico: Deterioro de la Interacción Social en un paciente con Esquizofrenia Indiferenciada

Caso clínico: Deterioro de la Interacción Social en un paciente con Esquizofrenia Indiferenciada

Se llevó a cabo el caso clínico de Pedro, de 29 años de edad, que se trasladó a la Unidad de Larga Estancia (ULE), procedente de la Unidad de Media Estancia (UME), diagnosticado de Esquizofrenia Indiferenciada con predominio de sintomatología negativa.

AUTORAS

Raquel Campaña Mascuñán, Graduada en Enfermería. Residencia de personas mayores “Ciudad de Huesca”, Huesca.

Lidia Sanz Pérez, Graduada en Enfermería, Máster Universitario en Educación para la Salud. Residencia de personas mayores “Sagrada Familia”, Huesca.

Andrea Barlés Sauras, Graduada en Enfermería, Máster Universitario en Educación para la Salud. Hospital “San Jorge”, Huesca.

Montserrat Redol Labarta, Graduada en Enfermería. Hospital “San Jorge”, Huesca.

Laura Calvo Sanromán, Graduada en Enfermería.  Residencia de personas mayores “Ciudad de Huesca”, Huesca.

Julia Périz Zapater, Graduada en Enfermería. Hospital “Royo Villanova”, Zaragoza.

RESUMEN

Para la actualización y justificación del tema se realizó una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: Biblioteca Cochrane Plus, Cuiden Fundación Index y Encuentra Enfermería 21.

Para el desarrollo del caso clínico se utilizó el modelo enfermero de Virginia Henderson, adaptado por Mª Teresa Luis Rodrigo y otros autores, Taxonomías NANDA Internacional II (2015-2017), Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y evaluación de resultados mediante escalas Likert.

De los problemas identificados se seleccionó el Diagnóstico de Independencia Deterioro de la Interacción Social relacionado con (r/c) carencia de compañeros y personas significativas en su entorno y carencia de las habilidades sociales necesarias [Conocimientos (C), Fuerza psíquica (Fps), Voluntad (V)] manifestado por (m/p) informes verbales: “no entiendo para qué tenemos que participar siempre en esas actividades, prefiero estar a mi bola en la salita; me agobia tanta gente junta”, como principal problema a abordar.

Se propusieron los objetivos y se realizaron las intervenciones, concretando el plan de cuidados individualmente enfocado a la rehabilitación psicosocial y reinserción en la comunidad del paciente.

Después de tres meses de ingreso en ULE, se logró una gran mejoría de la interacción social de Pedro, evidenciada por gran cooperación y sensibilidad con compañeros y personal sanitario, así como un alto grado de compromiso y métodos de resolución de conflictos adecuados.

Palabras clave: Procesos de Enfermería, Esquizofrenia, Diagnóstico de Enfermería, Rehabilitación, Atención de Enfermería, Salud Mental.

INTRODUCCIÓN

Desde finales del siglo XIX, las distintas manifestaciones clínicas de la Esquizofrenia (E) han recibido múltiples acepciones, unificándose en el término “demencia precoz”. Posteriormente, en 1911, Bleuler pasa a denominar a la enfermedad como “esquizofrenia” propiamente dicha, considerando la escisión de la personalidad como rasgo central de la enfermedad. ⁽¹⁾

La E es un trastorno mental grave de carácter crónico, al que se asocia un variable grado de deterioro que dificulta la adaptación social del paciente. Su complejidad se debe a su etiología, ya que es un trastorno de origen multifactorial, en el que intervienen factores genéticos y ambientales. ⁽²⁾

Está definida por una serie de síntomas conductuales: positivos (delirios y alucinaciones), negativos (afecto aplanado, alogia, abulia/apatía y dificultades de atención) y cognitivos o de «desorganización» (habla y conducta desorganizada, trastorno del pensamiento y falta de atención). No hay ningún síntoma que sea, por sí solo, patognomónico de la E. Los síntomas determinantes en las disfunciones sociales y ocupacionales son los síntomas negativos y los déficits cognitivos. Afectan a la capacidad de trabajo, a las relaciones con los demás y a los lazos emocionales, es decir, a la capacidad del paciente para desarrollar una vida en condiciones normales. ^(3,4)

La E tipo indiferenciada es un estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica que no se ajusta a un tipo concreto o que presenta rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. ⁽⁵⁾

El 20-40% de los pacientes manifiestan los primeros síntomas psicóticos antes de los 20 años ⁽⁶⁾. La tasa de incidencia es de entre 0,2 y 0,6 por 1.000 habitantes y es similar en hombres y mujeres. La prevalencia es de entre 3 y 8 por 1.000 habitantes y el riesgo de padecer la enfermedad a lo largo de la vida es del 1%. ⁽⁷⁾ La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cerca de 45 millones de personas en todo el mundo padecen E. En España se calcula que existen unas 400.000 personas afectadas, representando el 2,7% del gasto sanitario público. ⁽⁸⁾

Atendiendo a la sintomatología negativa de la enfermedad, estas personas se caracterizan por tener grandes dificultades para establecer relaciones sociales ⁽⁹⁾; y si a ello sumamos la repercusión que tiene para un paciente con trastorno mental grave el ingreso en una institución penitenciaria, donde se ve agravado su diagnóstico y sin las herramientas necesarias para ayudarles a sobrellevar su enfermedad, nos encontramos ante un grave problema social. ⁽¹⁰⁾

El tipo de tratamiento o intervención que deba llevarse a cabo, va a depender de la situación individual de cada paciente, pero siempre dando una atención integral y de calidad, lo que implica realizar un abordaje bio-psico-social.

La evidencia científica ha demostrado que se obtienen mejores resultados incorporando las diferentes intervenciones psicosociales al tratamiento farmacológico. Los programas de intervención psicosocial se encaminan a la rehabilitación integral del paciente con E, desde los aspectos más básicos de actividades de la vida diaria (AVD) y el manejo de la medicación, hasta iniciar y mantener relaciones interpersonales plenas. ^(3,11,12)

Es necesario que exista una continuidad en el proceso asistencial y la figura del profesional de Enfermería tiene una importante labor en ello. ^(13,14)

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Desarrollar un caso clínico – proceso de Enfermería basándome en el modelo enfermero de Virginia Henderson.

Objetivos específicos:

• Aplicar las competencias adquiridas y descritas en el plan de estudios de Grado en Enfermería.
• Destacar la importancia que tiene la rehabilitación psicosocial en pacientes con esquizofrenia.
• Resaltar la labor enfermera en la rehabilitación psicosocial.

METODOLOGÍA

Para la actualización y justificación del tema se ha realizado una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: La Biblioteca Cochrane Plus ⁽²⁾, CUIDEN Plus Fundación INDEX ^{(4, 9-12, 14)} y Encuentra Enfermería 21. ^(7,13)

Para el desarrollo del caso clínico se ha utilizado el modelo enfermero de Virginia Henderson, adaptado por Mª Teresa Luis Rodrigo y otros autores ⁽¹⁵⁾; Taxonomías NANDA Internacional II (2015-2017) ⁽¹⁶⁾; Clasificación de Resultados de Enfermería NOC (2009) ⁽¹⁷⁾; Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC (2009) ⁽¹⁸⁾; y evaluación de resultados mediante escalas Likert.

DESARROLLO

1. VALORACIÓN GENERAL:

DATOS GENERALES:                                  Fecha valoración: 25 noviembre 2016

Nombre: P       Sexo: hombre         Edad: 29 años         Estado civil: soltero

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, no se registrarán datos privados que puedan identificar a la persona ⁽¹⁹⁾.

Persona de contacto: su madre.

Diagnóstico médico: Esquizofrenia Indiferenciada (F 20.3), según CIE-10, o Tipo Indiferenciado (F20.3x), según DSM-IV.

Motivo de ingreso: Necesidad de seguir un programa de rehabilitación psicosocial (cognitiva, volitiva, social, ocupacional y laboral) y definir en su autonomía y cuidado.

Alergias: no conocidas.

Tipo de ingreso: voluntario.

Procedencia del paciente: Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRP) “Santo Cristo de los Milagros”: UME.

Antecedentes medicoquirúrgicos: sin enfermedades de interés destacables.

Antecedentes psiquiátricos:

En tratamiento o consulta por:

• Trastorno esquizotípico (en prisión).
• Desadaptación, conducta psicopática.

Ingresos anteriores:

• Tres Centros de Menores → 5 años (hasta los 12 años)
• Reformatorio → 6 años (hasta los 18 años)
• Centro Penitenciario → mayo 2009 – abril 2014
• UCE → 4 mayo 2014 (26 días)
• UME → 30 mayo 2014 (2 años)

Diagnósticos anteriores: Trastorno Esquizotípico.

ENFERMEDAD ACTUAL: Esquizofrenia Indiferenciada con predominio de sintomatología negativa y síntomas defectuales. Se decide traslado a ULE por gran déficit en su autonomía y cuidado sin estímulo directo, para la continuidad de cuidados y tratamiento rehabilitador.

TRATAMIENTO MÉDICO ⁽²⁰⁾

• Clozapina 100mg (0-1-3)
• Oxcarbacepina 300mg (1-0-1)
• Zuclopentixol 200mg/ml (1 inyección c/14 días)
• Metamizol 575mg (1cp si precisa)
• Cloracepato dipotásico 15mg (1cp si precisa)
• Lactulosa (1-1-0)

Pruebas complementarias:

• Bioquímica, hemograma: dentro de la normalidad.
• Tóxicos en orina:
• Electrocardiograma (ECG): sin hallazgos de relevancia.

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:

• Tensión Arterial: 116/78 mmHg.
• Temperatura: 36,7 ºC (axilar).
• Frecuencia cardiaca: 88 p.p.m. (pulsaciones por minuto).
• Frecuencia respiratoria: 16 r.p.m. (respiraciones por minuto).
• Peso: 80 Kg. Talla: 181,5 cm. IMC (Índice de Masa Corporal): Kg/m²= 24,31 (Normopeso)
• Nivel de consciencia: distraído, fluctuante, confuso; responde a preguntas.