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Radioterapia en Enfermedades benignas. Oftalmopatía de Graves Basedow: a propósito de un caso.

Radioterapia en Enfermedades benignas. Oftalmopatía de Graves Basedow: a propósito de un caso.

La Oftalmopatía de Graves se trata de un trastorno inflamatorio de naturaleza autoinmune que afecta a los tejidos orbitarios y a la musculatura extraocular. Se asocia frecuentemente al hipertiroidismo aunque también puede aparecer en pacientes eutiroideos e hipotiroideos.

Autores:

Luis Sopeña Sanz. Médico Residente de Oncología Radioterápica en HCU Lozano Blesa. Máster Internacional de Oncología Clínica (Primer autor).

Sandra Castillón Romeo: Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Cooperación Internacional. Hospital Universitario Miguel Servet.

Cristina Martín Pallás: Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet.

Leticia Villuendas Bazán: Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y transporte sanitario. Hospital Royo Villanova.

María García Velarte: Diplomada en Enfermería. Máster en Gerontología Social. Hospital Royo Villanova.

Cristina Barcelona Blasco: Graduada en Enfermería. Hospital Materno Infantil.

Resumen:

Clínicamente se caracteriza por edema periorbitario, diplopía, proptosis y compresión del nervio óptico en su última fase que conlleva la pérdida de agudeza visual. El tratamiento puede ser médico, quirúrgico o con Radioterapia, reservándose ésta última para pacientes en los que persiste la sintomatología a pesar de los tratamientos anteriores. Esto se basa en la posibilidad de aparición de efectos adversos como cataratas, retinopatía o neuropatía.

Palabras Clave: Radioterapia, Enfermedades Benignas, Oftalmopatía de Graves Basedow.

Caso Clínico:

Varón de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes de amigdalectomía, adenoidectomía y herniorrafia inguinal derecha. No toma medicación habitual. Sin antecedentes familiares de interés.

Acude a Urgencias por presentar importante sudoración y astenia acompañado de taquicardia de 2 meses de evolución. Además, comenta la aparición de edemas bimaleolares desde hace 1 mes. No disnea, no fiebre ni dolor torácico asociado. No cambios en el hábito intestinal, no clínica infecciosa respiratoria ni urinaria.

A la exploración nos encontramos con un paciente consciente, orientado, reactivo y colaborador. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo. No sudoroso. Tensión arterial: 154/70, Temperatura: 36,9ºC, Sat O2: 100%. AC: rítmica a 110 latidos por minuto (lpm). No se auscultan soplos ni extratonos. AP: normoventilación bilateral. Abdomen: anodino. Extremidades inferiores (EEII): edemas maleolares bilaterales.

Se realizan las siguientes pruebas complementarias:

-ECG: ritmo sinusal a 91 latidos por minuto (lpm). QRS estrecho. No se objetivan alteraciones de la repolarización.

Se adjuntó volante de Analítica con Hormonas tiroideas para realizarse ambulatoriamente ante la sospecha de Hipertiroidismo y se solicitó consulta con Endocrino. La analítica puso de manifiesto unos valores de TSH de 0,026 así como valores de T3 y T4 muy por encima de la normalidad, por lo que se diagnosticó de Hipertiroidismo por Enfermedad de Graves Basedow y se instauró entonces tratamiento con Antitiroideos.

A los 2 años, en las revisiones posteriores el paciente comenzó a presentar diplopía por lo que fue valorado por Oftalmología y se objetivó una Oftalmopatía tiroidea activa con Clinical Activity Score = 3, por lo que se inició tratamiento con bolos de corticoide IV a dosis plenas. Se administraron en total 11 bolos de 250mg tras dosis de carga inicial de 500mg.

Ante la no mejoría de la clínica oftalmológica tras tratamiento médico, se propuso tratamiento quirúrgico consistente en Tiroidectomía total. A pesar de la extirpación del tiroides la clínica oftalmológica progresó por lo que se decidió nuevo ciclo de corticoterapia intravenosa asociando al tratamiento Radioterapia.

Desde el punto de vista Radioterápico, se propuso un tratamiento radical sobre las órbitas de ambos ojos.

Se realizó el TAC de simulación previo a la planificación del tratamiento radioterápico. Se planificaron 2 PTVs (imagen 1 y 2), cada uno de los cuáles incluían la órbita con un pequeño margen.

Se prescribió una dosis total de 20Gy administrados con haces de fotones de 18MeV en cada uno de los PTVs a fraccionamiento estándar de 2Gy por sesión.

-PTV1 (órbita derecha)à volumen: 30.7cm3. Dosis mínima: 15.09Gy, Dosis Media: 19.67Gy, Dosis Máxima: 21.30Gy.

-PTV2 (órbita izquierda)à volumen: 30.1cm3. Dosis mínima: 11.19Gy, Dosis Media: 19.85Gy, Dosis Máxima: 21.44Gy.

Además, se establecieron los límites de dosis a recibir en los órganos de riesgo, que en este caso consistían en ambos cristalinos y ambos ojos (se adjuntan los DVH de ambos OAR, imágenes 3 y 4).

-Ojo Derechoà volumen: 10.7cm3. Dosis mínima: 1.4Gy, Dosis Media: 15.83Gy, Dosis Máxima: 20.92Gy.

-Ojo Izquierdoà volumen: 9.9cm3. Dosis mínima: 1.58Gy, Dosis Media: 16.14Gy, Dosis Máxima: 20.78Gy.

-Cristalino Derechoà volumen: 0.2cm3. Dosis mínima: 2.39Gy, Dosis Media: 5.72Gy, Dosis Máxima: 9.79Gy.

-Cristalino Izquierdoà volumen: 0.2cm3. Dosis mínima: 2.09Gy, Dosis Media: 5.1Gy, Dosis Máxima: 10.26Gy.

Un mes y medio después de terminar el tratamiento radioterápico, el paciente acudió a CCEE tanto de Oftalmología como de Oncología Radioterápica, objetivándose una recuperación total de la diplopía que el paciente presentaba. En la actualidad continúa con los controles sucesivos sin evidencia de clínica oftalmológica.

Anexos 

Anexos – Radioterapia en Enfermedades benignas. Oftalmopatía de Graves Basedow. A propósito de un caso

Anexos – Radioterapia en Enfermedades benignas. Oftalmopatía de Graves Basedow. A propósito de un caso

Bibliografía:

  1. Bahn RS. Clinical review 157: pathophysiology of Graves’ ophthalmopathy: the cycle of disease. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(5):1939–46.
  2. Jaulerry C. The role of radiotherapy in Graves’ ophthalmopathy. J Fr Ophtalmol 2004; 27(7):825–7.
  3. Alpert TE, Alpert SG, Bersani TA, et al. Radiotherapy for moderate-to-severe Graves’ ophthalmopathy: improved outcomes with early treatment. Cancer J 2003;9(6):472–5.