Abordaje del paciente geriátrico con EPOC en fase estable a través de un programa de educación desde atención primaria
Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa un problema de salud pública de gran impacto debido a su elevada morbimortalidad. Uno de puntos clave del abordaje del paciente con EPOC en fase estable es la educación para la salud orientada al autocuidado que, proporcionada por profesionales de enfermería y fisioterapia en atención primaria (AP), mejora el estado de salud y calidad de vida, reduce el riesgo de hospitalizaciones y exacerbaciones y juega un papel muy importante en la adherencia al tratamiento. Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la atención y manejo de la EPOC en fase estable teniendo en cuenta su abordaje desde AP.
* Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
** Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
*** María Egea Auría. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
**** Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
Palabras clave: EPOC. Educación. Autocuidado. Atención primaria.
Resumen:
Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos ScienceDirect, PubMed, CUIDEN Plus y SciELO, así como libros, guías clínicas y un programa sanitario. Además, teniendo en cuenta una perspectiva enfermera en colaboración con fisioterapia se proponen las bases para adaptar propuestas de diseño de futuros programas de educación y manejo de estos pacientes desde AP.
Resultados: En este trabajo se proponen las directrices, base estructural y de contenidos de un posible programa de intervención y abordaje de los pacientes con EPOC desde enfermería y fisioterapia en AP en base a la revisión bibliográfica realizada, incluyendo al paciente geriátrico.
Conclusiones: Los programas de educación sencillos y accesibles impartidos por enfermería y fisioterapia en AP facilitan el aprendizaje de conocimientos y habilidades de manejo de la EPOC para guiar el cambio de conductas, empoderar al paciente y mejorar la adherencia al tratamiento.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria que se caracteriza principalmente por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Generalmente es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas y gases nocivos, principalmente al humo del tabaco, aunque también existen otros factores de riesgo (genéticos o por contaminación doméstica, ambiental u ocupacional)1-3.
Se trata de una enfermedad compleja, gradual y con una presentación clínica muy heterogénea según los diferentes fenotipos, pero en el curso natural o fase estable tienen en común los síntomas de disnea, tos y expectoración, así como efectos sistémicos significativos. Asimismo, es frecuente la presencia de comorbilidades y el riesgo de exacerbaciones o episodios agudos que empeoran los síntomas respiratorios, teniendo un gran impacto en el pronóstico y gravedad de la enfermedad 1,2,4,5. Además, hay que tener en cuenta que el paciente geriátrico con EPOC es habitualmente frágil y se enfrenta a problemas de naturaleza multifactorial, requiriendo de un enfoque interdisciplinario. La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) clasifica la EPOC en 4 niveles de gravedad 4-6.
La OMS estima que mundialmente hay 210 millones de personas que padecen EPOC. En España, la prevalencia en adultos de 40 a 80 años se aproxima al 10,2% (15,1% en hombres y 5,7% en mujeres), cifra que se ha incrementado respecto a años anteriores 2. Asimismo, es la cuarta causa de muerte en el mundo 2,7. Por otra parte, cabe destacar la existencia relevante del grado de infradiagnóstico del 73% debido a su comienzo insidioso y al error diagnóstico 1,2,7. Todos estos datos se hacen más relevantes en el caso de la población geriátrica. Se estima un coste general de 750-1000 millones de euros/año 2.
Dentro de las opciones terapéuticas de la EPOC estable, el tratamiento farmacológico (broncodilatadores y corticoides inhalados generalmente) puede asociarse a oxigenoterapia y ventilación mecánica, según situación clínica. Las medidas generales comprenden la deshabituación tabáquica, ejercicio regular, nutrición adecuada, tratamiento de comorbilidades, vacunación antigripal y antineumocócica 3-5,8. Los programas de rehabilitación respiratoria (RR) se basan el tratamiento integral con un enfoque interdisdiplinario 3-5,9. No obstante, existe un limitado acceso a este tipo de programas, incluyendo España 10-12.
Uno de los pilares fundamentales en el manejo y abordaje de los pacientes con EPOC es la educación para la salud y autocuidado 8,9,13-15, tanto como dentro de un programa de RR como estrategia independiente 3,16. Aunque hay heterogeneidad entre estudios 16, la educación por sí misma no mejora la función pulmonar, pero orientada al autocuidado mantiene y mejora el estado de salud y calidad de vida 17, reduce el riesgo de hospitalizaciones 13,14,16, y juega un papel muy importante en la adherencia al tratamiento 1,3,8,17,18.
La educación para la salud y autocuidado en la EPOC es una competencia de enfermería y fisioterapia 2,4 y, dado que es una enfermedad diagnosticada y atendida mayoritariamente en Atención Primaria (AP) 2,8,11,19, resultan necesarios programas educacionales de enfoque interdisciplinar en los que se involucren los profesionales sanitarios de AP, incluyendo los campos de enfermería y fisioterapia 12,20,21.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre el abordaje y manejo de la EPOC en fase estable en el paciente geriátrico teniendo en cuenta su abordaje desde enfermería y fisioterapia AP. Además se proponen ideas para la elaboración y adaptación propia de un programa de intervención según necesidades de centros de AP.
Metodología
Se ha realizado una revisión bibliográfica de los últimos años a partir de una búsqueda bibliográfica en los idiomas inglés y español, consultando las bases de datos ScienceDirect, PubMed, CUIDEN Plus y SciELO, y utilizando como palabras clave “EPOC”, “educación”, “autocuidado” y “rehabilitación respiratoria” unidas mediante el operador boleano “AND” según diferentes estrategias de búsqueda. También se han consultado otras publicaciones científicas como libros, guías clínicas 1,2,5 y un programa sanitario 6.
Debido a la heterogeneidad con respecto a las intervenciones educativas consultadas, para diseñar la estructura interna de un programa de autocuidados y educación sanitaria en AP se proponen los trabajos de Gómez et al. 20 y Cabrera et al. 21, en los que se realiza educación sanitaria grupal impartida por enfermería en AP.
- Resultados
Los estudios consultados coinciden en que los programas de salud deben ir orientados a sesiones teórico-prácticas que deben tener unas características determinadas. Ver Tabla nº1: Diagnósticos de autocuidado, resultados e intervenciones desde la metodología enfermera en colaboración con fisioterapia (al final del artículo).
Los temas educativos básicos que se han considerado idóneos para incluir en la educación de los pacientes con EPOC se han priorizado según las directrices de la GOLD 14 y el trabajo de Coll-Fernández et al10, y son los siguientes:
- Información sobre la naturaleza de la EPOC. Las carencias en el conocimiento, comprensión y manejo de la enfermedad tienen un impacto negativo para la salud del paciente 1.
- Detección y reconocimiento de las exacerbaciones, que producen un deterioro de la calidad de vida, generan elevados costes, aumentan el riesgo de morbimortalidad y son un riesgo de fracaso terapéutico 1. Sin embargo, debido a la falta de conocimiento, el 50% de los pacientes con exacerbación aguda no consulta a profesionales sanitarios 1,23. Además, se deben recomendar las vacunas antigripal y antineumocócica, como estrategia para reducir el riesgo de exacerbaciones 1.
- Información y consejo para reducir los factores de riesgo. La deshabituación tabáquica es la medida más eficaz para frenar su progresión 5. Incluso habiendo iniciado la deshabituación tabáquica, entre el 30% y el 70% de los pacientes con EPOC continúa con el hábito tabáquico 7, por lo que es muy importante el apoyo y consejo continuado a los fumadores y exfumadores.
- Información e instrucción sobre el uso de inhaladores. La adherencia a la técnica inhalatoria de los broncodilatadores de larga duración es la base del éxito del control de la EPOC en fase estable 8. No obstante, la incorrecta utilización de los inhaladores por falta de conocimientos y habilidad supone una fracaso superior al 50% 8,18.
- Recomendaciones dietéticas. Es fundamental el mantenimiento de un óptimo estado nutricional en los pacientes con EPOC. La malnutrición se asocia a mayor morbimortalidad 1.
- Técnicas de respiración y su aplicación al ejercicio físico, ya que es frecuente que los pacientes tengan un patrón respiratorio alterado. Es necesario realizar fisioterapia respiratoria y una reeducación respiratoria para después adaptarla a la actividad física. Se recomienda ejercicio aeróbico con trabajo de miembros inferiores, de 3 a 5 veces por semana durante 20-30 minutos 1,6.