Implantación de clips percutáneos (MitraClip) para la insuficiencia mitral: generalidades y papel de Enfermería
Resumen:
La insuficiencia mitral es el cierre incompleto de la válvula mitral, lo que conlleva a un reflujo de sangre hasta la aurícula izquierda durante la sístole. Es necesario tratarla ya que puede conllevar a una insuficiencia cardíaca severa. Para su tratamiento puede ser necesario llevar a cabo cirugía. Los grandes avances científicos han permitido la creación de métodos percutáneos, como el MitraClip, que es un dispositivo tipo clip o grapa que une los bordes de las valvas de la válvula mitral, manteniéndola cerrada.
Rosa María Ruiz García. Graduada en Enfermería.
Laura Rodríguez Álvarez. Diplomada universitaria en Enfermería.
Elvira López Sánchez. Diplomada universitaria en Enfermería.
Palabras clave: insuficiencia mitral, MitraClip, percutáneo, válvula mitral, Enfermería.
¿Qué es la insuficiencia mitral?
La insuficiencia mitral consiste en el cierre incompleto de la válvula mitral, que es aquella que se sitúa entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Ello provoca que, durante la sístole, que es el paso de sangre desde la aurícula al ventrículo, refluya sangre hacia la aurícula, disminuyendo el gasto cardíaco y aumentando el esfuerzo de bombeo del corazón, pudiendo llegar a producir una insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia mitral puede ser aguda, con gran repercusión clínica, normalmente debido a un infarto agudo de miocardio; o crónica, de forma que el curso es más lento pero a larga produce dilatación y disfunción ventricular, fibrilación auricular e/o insuficiencia cardíaca.
Existen varios factores que pueden originar una insuficiencia mitral:
- Hipertensión.
- Enfermedades coronarias.
- Infecciones cardíacas.
- Prolapso de la válvula mitral.
- Cardiopatía reumática.
- Hinchazón de ventrículos.
- Tumores benignos de la válvula.
- Cardiopatía isquémica.
- Algunos fármacos y drogas.
- Enfermedades inflamatorias y algunas congénitas.
Los síntomas más comunes de esta enfermedad son la sensación de agotamiento, fatiga y mareo, acompañada de hiperventilaciones y taquicardias, disnea de esfuerzo y de reposo y micciones repetitivas durante la noche.
Para poder establecer un diagnóstico correcto, en primer lugar, es necesario realizar un examen físico exhaustivo donde se comprueben los ruidos cardíacos y pulmonares, la presencia de síntomas, las constantes vitales. También será necesario realizar diferentes pruebas: tomografía computarizada de tórax, ecocardiografía, resonancia magnética.
El tratamiento adecuado dependerá de la severidad de los síntomas, de forma que, en los casos más leves, solo será necesario un tratamiento crónico con fármacos (antihipertensivos, anticoagulantes, antiarrítmicos, diuréticos, etc.), pero, en los casos más graves, será necesario realizar cirugía para reparar o sustituir la válvula (prótesis). En la actualidad, existen diversas técnicas quirúrgicas percutáneas para tratarla: prótesis, dispositivos de reducción del anillo mitral (anuloplastia), técnica borde con borde o plicatura de los velos (Mitraclip), ablación de velos y cuerdas tendinosas, implantación de cuerdas tendinosas, o el remodelado del ventrículo.
Dispositivo MitraClip.
El dispositivo MitraClip consiste en un clip o grapa de cromo-cobalto recubierto de poliéster con dos brazos articulados que se mueven de forma simétrica y que tienen un ángulo de apertura de entre 0 y 240º, que se utilizan para pinzar y unir los bordes de las valvas de la válvula. El tejido es atrapado gracias a un gancho o glipper que posee cada brazo.
Su sistema de liberación está formado por:
- Catéter guía 24F con dilatador.
- Sistema de implantación de la grapa: dispositivo MitraClip, mango dirigible y catéter de implantación (en él están los mandos para abrir o cerrar los ganchos y para liberar el Mitraclip).
Indicaciones.
Existen una serie de requisitos para poder utilizar este método en la insuficiencia mitral:
Regurgitación central entre A2 y P2 (ruidos que suceden durante el cierre de la válvula aórtica y pulmonar, de forma que primero sucede A2 y luego P2).
- Valvas móviles no calcificadas.
- Área mitral mayor de 4 cm2.
- Longitud de coaptación de los velos mayor de 2 mm.
- Profundidad de coaptación con respecto al plano mitral menor de 11 mm.
- En caso de prolapso valvular, que presente una extensión menor de 15 mm con una separación menor de 10 mm entre ambas valvas.
Procedimiento.
Durante la técnica el paciente está sometido a anestesia general, y se emplea como guía del proceso un eco transesofágico y fluoroscopia.
En primer lugar, se canaliza una vía venosa femoral con introductor 7F, a través de la cual se introduce el catéter guía que llega a la vena cava superior, se hace avanzar el dilatador y el introductor.
Se retira la guía y se introduce una aguja de Brockenbrough. Se comienza el avance hasta aurícula derecha y se hace avanzar la aguja hasta la zona del septum, donde se realiza una punción transeptal.
Tras la misma, se retira la aguja y se avanza el catéter guía con el dilatador (24 Fr) hasta la aurícula izquierda, quedando el sistema de liberación en la parte distal del catéter. En ese momento se realiza una anticoagulación con 60 UI de heparina sódica IV por cada kg de peso.
Se hace avanzar el dispositivo de forma perpendicular al plano mitral por su parte central y con los brazos abiertos. Cuando haya avanzado al ventrículo, se gira hasta que los brazos queden perpendiculares a la línea de coaptación de las valvas.
Se va retirando el dispositivo con los brazos abiertos para contactar con los bordes de las valvas. Cuando se contacta, se bajan los ganchos y el tejido valvular queda atrapado entre cada brazo y su gancho correspondiente.
Se cierra el dispositivo y quedan los bordes aproximados.
Finalmente, se comprueba mediante el eco transesofágico que el dispositivo está correctamente colocado, que se ha reducido el grado de insuficiencia mitral y ausencia de gradiente transmitral. Se libera el dispositivo y se retira el sistema, el catéter guía y se realiza hemostasia en la zona de punción.
Complicaciones.
El manual de Enfermería en cardiología intervencionista (2014) recoge una serie de complicaciones que pueden producirse, tanto extracardíacas como cardíacas.
Extracardíacas:
- Zona de acceso vascular: pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, hemorragia, disección, rotura de vaso.
- Por la anestesia: neumotórax, compresión laríngea.
- Sistémicas ACV, embolias, trombos, reacciones anafilácticas.
- Por el eco transesofágico: por varices o estenosis previa del esófago.
Cardíacas:
- Punción transeptal: derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, hematoma aórtico, disección.
- Arritmias o PCR.
- Infecciones (endocarditis).
- Por el dispositivo o técnica: rotura de cuerdas tendinosas, perforación de cavidades, embolias, migración del dispositivo, estenosis mitral.
Papel de Enfermería.
En la unidad de hemodinámica deberá haber, como mínimo, dos profesionales de Enfermería.
Uno de ellos deberá encargarse de recibir al paciente, preguntarle su nombre y explicarle la técnica de nuevo, intentando darle seguridad y tranquilidad.
Durante el procedimiento un enfermero será el instrumentista durante toda la intervención, y el otro se encargará del controlar las constantes; la anestesia, comprobando el nivel de conciencia y los equipos; y los niveles de anticoagulación; y de registrar todo el procedimiento y elaborar el documento de continuidad de cuidados de Enfermería, así como proporcionar ayuda para lo que se necesite.
Una vez llegado a la unidad hospitalaria correspondiente, la enfermera referente deberá comprobar todos los cuidados y procedimientos llevados a cabo en la unidad de hemodinámica, así como las medicaciones empleadas y las complicaciones que hayan podido producirse.
Seguidamente, deberá recibir al paciente, tomar las constantes, ver su nivel de ansiedad, valorar si existe dolor y el grado del mismo, revisar que la zona de punción esté en buenas condiciones (no haya sangrado, dolor,…), comprobar si posee sondaje vesical y dar indicaciones sobre cuidados a llevar a cabo. Deberá empezar a tomar líquidos de forma inmediata, si no existen contraindicaciones, y tomar sólidos pasadas unas tres horas por regla general, así como guardar reposo hasta indicación médica. Finalmente, se deberá revisar el tratamiento para ver si ha habido cambios u otras indicaciones y restaurarlo.
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