Síndromes medulares. Cuidados de Enfermería

Resumen: la médula espinal forma parte del sistema nervioso central y sirve de camino para la información motora, sensitiva y autonómica al resto del organismo. Está formada por una zona central de sustancia gris (cuerpos neuronales) y una corona periférica de sustancia blanca (axones).

Autores:

Irene Calviño García. Graduada en Enfermería. Clínica Los Naranjos. (Huelva).

Ana Hermosín Alcalde. DUE. Diaverum. (Cartaya).

Elena Pereira Jiménez. DUE. Interclinik.

Palabras clave: lesión medular, cuidados de Enfermería, síndrome medular, traumatismo medular.

Introducción: existen múltiples patologías que la pueden afectar (tumores, accidentes vasculares y, sobre todo, traumatismos). Estos últimos son los más habituales y son causa, en múltiples ocasiones, de incapacidad permanente o secuelas importantes a largo plazo.

A grandes rasgos, las vías de la médula espinal son:

Cordón posterior: fibras de la sensibilidad profunda.
Cordones anteriores: fibras de la sensibilidad táctil grosera y termalgésica.
Cordones laterales: fibras por las que viaja la vía motora o piramidal.

Las causas más frecuentes de las lesiones medulares son distintos tipos de traumatismos: accidentes de tráfico, violencia, caídas, lesiones deportivas y recientemente adquieren importancia las lesiones por arma de fuego al igual que en el caso de los TCE.

Fisiopatología de la lesión: la médula espinal se lesiona cuando los mecanismos osteo-ligamentosos de protección no son capaces de absorber la energía del traumatismo. Los mecanismos que producen daño pueden ser compresión medular por desplazamiento vertebral, interrupción del aporte sanguíneo a la médula o a tracciones excesivas de la misma.

La importancia de la lesión medular y las posibles secuelas neurológicas a largo plazo son consecuencia de:

Lesión primaria. Interrupción física de la transmisión del impulso nervioso a través de los axones derivada del propio mecanismo causal (laceración, compresión medular, sección, etc.).
Lesiones secundarias con degeneración progresiva de los axones derivadas de microhemorragias, isquemia, hipoxia, muerte celular y edema asociado a la respuesta inflamatoria.

Tipos de lesiones medulares: las lesiones medulares pueden clasificarse según localización, mecanismo de producción y grado de lesión.

Según localización: el sitio esquelético de la lesión es el nivel vertebral en el que está el mayor daño de las vértebras y de los ligamentos. Puede ser cervical, torácico o lumbar, siendo las dos primeras las más frecuentes. El sitio neurológico del daño es el segmento de la médula espinal con función sensitiva y motora a partir del cual se ve afectada la función. Dependiendo de la localización, las manifestaciones serán diferentes:
- Monoparesia o monoplejía.
- Hemiparesia o hemiplejía
- Paraparesia o paraplejía.
- Tetraparesia o tetraplejía.
Según el mecanismo de producción: derivan del tipo de movimiento que realizan las vértebras con el impacto. Los mecanismos más frecuentes son flexión, flexión-rotación, hiperextensión y compresión. Cuando existe rotación la lesión es más inestable debido a la rotura de las estructuras de soporte como tendones y ligamentos.
Según el grado de lesión: atendiendo a esta clasificación se encuentran:
- Hemisecciones o secciones incompletas: Se produce lesión de los cordones anteriores, laterales y posteriores de la mitad de la médula. Las alteraciones frecuentes son:
  - Fibras motoras: paresia homolateral a la lesión.
  - Sensibilidad propioceptiva: hipoestesia homolateral a la lesión.
  - Sensibilidad termalgésica: hipoestesia termalgésica contralateral a la lesión.
- Secciones completas: se produce una desconexión medular total en la que cualquier función nerviosa por debajo de la lesión estará abolida (funciones motoras, sensitiva superficial, termalgésica, profunda y vegetativa).

Dependiendo de la localización, la lesión será más o menos grave. Algunas localizaciones frecuentes y sus repercusiones son:

Por encima de C3: muerte por parada cardiorrespiratoria.
Por encima de C5: tetraplejía.
Por debajo de D1: paraplejía.
Por debajo de L1-L2: síndrome de la cola de caballo (cauda equina) consistente en incontinencia de esfínteres y vejiga átona, dolor y alteración motora en extremidades inferiores.

Shock espinal y neurogénico: los afectados por lesiones medulares pueden experimentar un síndrome neurológico temporal conocido como shock espinal. Se produce una pérdida transitoria de todos los reflejos espinales asociada a una pérdida de sensibilidad y parálisis flácida por debajo de la lesión.

Se asocia también a íleo paralítico, pérdida de la función vesical, etc. Se ha descrito también el shock neurogénico que puede asociarse al espinal o aparecer en solitario en las lesiones medulares. Consiste en pérdida del tono muscular y de los vasos con consiguiente hipotensión, bradicardia, vasodilatación, congestión venosa y disminución del gasto cardíaco. Se asocia a lesiones torácicas o cervicales por supresión de los impulsos simpáticos.

Tratamiento y cuidados de Enfermería: En el tratamiento de un paciente con sospecha o lesión medular es imprescindible la inmovilización de la columna vertebral y la realización de movimientos controlados en el paciente. Mediante la exploración física, la clínica del paciente y la realización de pruebas diagnósticas (TC, RMN) se debe diagnosticar el tipo de lesión y su localización lo más inmediatamente posible. De este modo se podrá prevenir complicaciones y disminuir las posibles secuelas a largo plazo de las lesiones. En ocasiones el tratamiento primario es la cirugía si existen fracturas con minuta, desplazamientos, compresiones importantes u otro tipo de alteraciones.

Entre los cuidados de Enfermería se encuentran:

Asegurar una correcta función respiratoria, una ingesta adecuada de líquidos, enseñar a toser o realizar fisioterapia respiratoria, si es preciso.
Realizar masajes y movilizaciones pasivas para favorecer el retorno venoso de las extremidades.
Prevenir contracturas musculares, asegurando una correcta alineación corporal.
Fortalecer la musculatura y evitar la atrofia realizando ejercicios pasivos de las extremidades afectadas y activos de las no lesionadas.
Mantener la integridad de la piel.
Realizar reeducación vesical e intestinal, si procede.
Ofrecer apoyo psicológico.

Si la lesión medular se asocia a shock neurogénico se debe tener en cuenta:

Mantener la PAS por encima de 90 mmHg mediante la combinación de drogas vasoactivas.
Oxigenoterapia por posible alteración de la función respiratoria. Es la causa más frecuente de muerte en la fase aguda.
Hidratación intravenosa con control de PVC por el riesgo de edema agudo de pulmón asociado.
Si existe bradicardia, administrar atropina.
Corticoides para reducir el edema.
Control de temperatura, dolor, diuresis, etc.

Bibliografía:

Cotran, R. Kumar, V. Robbins, S. El sistema nervioso central. En: patología estructural y funcinal. Madrid. 1998.
Kozier, B. Erb, G. Blais, K. Johnson, J. Smith, J. Técnicas en Enfermería clínica. Madrid. 2002.
Smeltzer, S. Bare, B. Enfermería médico-quirúrgica. Madrid. 2002.