Traumatismo facial. A propósito de un caso

Los traumatismos faciales normalmente se producen como consecuencia de accidentes de tráfico o de agresiones. Ante este tipo de trauma se debe realizar una exploración completa del paciente para descartar otras lesiones que puedan poner en peligro su vida.

Autores

Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Cristina Roig Salgado. Médico Especialista en Radiología.
Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
María Luz Rodríguez Sanz. Médico Especialista en Pediatría.
Rosa Ana Langa Diarte. Diplomada Universitaria en Enfermería.
María Victoria Villaverde Royo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Autor de contacto: Raquel Sanjuán Domingo

Resumen:

Las fracturas del complejo cigomático constituyen la segunda fractura facial en frecuencia y son las que más se asocian a fracturas orbitarias, su diagnóstico se establece en la mayoría de los casos mediante la historia clínica y la exploración del paciente. A la exploración son frecuentes la equimosis y el edema. Presentamos el caso de un varón que tras una caída casual presentó un traumatismo facial.

Palabras clave: trauma facial, arco cigomático, fractura.

Introducción

Los traumatismos faciales se producen con frecuencia como consecuencia de accidentes de tráfico o de agresiones. Las fracturas de la cara se pueden asociar con las de estructuras adyacentes como la columna cervical en un 10% de los casos y con lesiones cerebrales hasta en un 5%.

Ante este tipo de fracturas debemos realizar una exploración completa del paciente, para descartar otras lesiones que puedan poner en peligro su vida.

Exposición del caso

Presentamos el caso de un varón de 41 años sin antecedentes médicos de interés que acude al servicio de urgencias por presentar, tras caída casual desde su propia altura, un traumatismo en hemicara derecha sin pérdida de conocimiento ni amnesia de lo sucedido. Refiere desde el traumatismo visión borrosa en ojo derecho y diplopía.

A la exploración el paciente está consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Presenta un Glasgow 15 que mantiene en todo momento, siendo el resto de la exploración neurológica normal, excepto una hipoestesia en región palatina derecha. A la inspección facial se observaba un escalón óseo a nivel de arco zigomático derecho con dolor a la palpación y hematoma palpebral derecho. Al explorar la cavidad oral se evidencia trismus de dos traveses de dedo, sin otros hallazgos de interés.

Al paciente se le aplicó frío local en la zona y analgésicos intravenosos y fue trasladado al hospital de referencia para realización de pruebas complementarias ante la sospecha de fractura facial.

Una vez en el hospital el estudio radiológico (Figura 1) evidenció dos trazos de fractura en el arco cigomático derecho, no pudiendo descartar más, y un nivel hidroaéreo en seno maxilar ipsilateral con alteración de su morfología lo que sugería fractura de la pared lateral con homoseno asociado y por último diástasis de la sutura fronto-cigomática derecha. Ante estos hallazgos en la radiografía, para descartar otras complicaciones asociadas se realizó TAC de macizo facial (Figura 2, 3, 4 y 5) dónde se visualizó fractura de la pared lateral del seno maxilar con fractura-hundimiento de arco cigomático derecho y fractura de pared externa de órbita derecha.

Ante estos hallazgos se solicitó colaboración a Oftalmología quienes descartaron patología oftalmológica en esos momentos y a Cirugía Maxilofacial que indicaron el ingreso para intervención quirúrgica. Durante el ingreso el paciente fue tratado con antibióticos y antiinflamatorios intravenosos. A los 4 días fue intervenido quirúrgicamente realizándose una reducción de fractura de arco cigomático con técnica de Keen, sin complicaciones por lo que al día siguiente el paciente es dado de alta.

Discusión

Las fracturas del complejo cigomático constituyen la segunda fractura facial en frecuencia, tras las fracturas de huesos propios, y son las que más se asocian a fracturas orbitarias.

El hueso cigomático o malar forma la eminencia malar y la prominencia de la mejilla. Está formado por un cuerpo principal y cuatro proyecciones que articulan con los huesos frontal, esfenoidal, temporal y maxilar; lo cual contribuye a dar estabilidad y resistencia al tercio medio facial. Este hueso también da adherencia a los músculos cigomáticos mayor y menor que contribuyen a la expresión facial y, a través de sus orificios, pasa la segunda división del nervio trigémino (V2) que proporcionan sensibilidad a la mejilla y a la región temporal anterior, mientras que a través del ligamento suspensorio de Locwood da su posición al globo ocular, lo cual tiene importancia en evitar su desplazamiento.

El diagnóstico de este tipo de fracturas se establece en la mayoría de los casos mediante la historia clínica y la exploración del paciente. Para ello, debemos conocer con exactitud la naturaleza, dirección y energía aplicada del traumatismo. La aplicación de las fuerzas laterales directas suelen producir fracturas aisladas del arco cigomático, mientras que las frontales suelen producir un desplazamiento posterior e inferior de todo el complejo cigomático.

A la exploración son frecuentes la equimosis y el edema, presentes hasta en un 61% de estas fracturas. Si existe afectación del reborde orbitario suele aparecer un hematoma periorbitario asociado a hemorragia conjuntival.

En las fracturas aisladas se puede palpar una depresión en la región anterior del trago que se suele asociar a dolor y dificultad del cierre mandibular. Si el arco es desplazado hacia abajo por el trauma provoca restricción de los movimientos mandibulares ya que el segmento fracturado se interpondrá entre la apófisis coronoides y el músculo masetero. Por lo tanto, es fundamental explorar los movimientos de apertura y cierre y la oclusión dentaria ante este tipo de fracturas.

La palpación ósea debe incluir todo el reborde orbitario, la sutura frontocigomática y el arco cigomático de forma bilateral, para comparar con el lado no afecto.

En las fracturas más extensas del arco puede existir un acortamiento y eversión del párpado inferior, esto sucede porque de forma secundaria al trauma los cambios de posición y orientación del malar afectan a su vez tanto a la pared lateral como al suelo de la órbita y al reborde infraorbitario.

En las fracturas orbitocigomáticas de alta energía es frecuente el enoftalmos, que ocurre porque la fractura del suelo de la órbita da lugar a la herniación de la grasa orbitaria en el seno maxilar que disminuye el contenido de la órbita.

La exploración neurológica debe incluir la de todos los pares craneales, especialmente de II, III, IV, V y VI. La parestesia o anestesia de la mejilla, cara nasal lateral, labio superior y piezas dentales maxilares anteriores indican lesión del nervio infraorbitario o cigomaticotemporal, que ocurre en un 18 a un 83% de los traumatismos cigomáticos.

Las pruebas complementarias a realizar son la radiografía simple, la proyección más útil para evaluar las fracturas del arco cigomático es la proyección de Waters. La técnica de elección diagnóstica es la TAC que va a definir el patrón de fractura, grado de conminución y desplazamiento, evaluando al mismo tiempo los tejidos blandos orbitarios.

Existe una clasificación de este tipo de fracturas, la de Manson et al, basada en el grado de segmentación y desplazamiento del malar según la TAC y en relación con la magnitud de energía necesaria para producir la fractura; según la cual se distinguen tres tipos:

Fracturas de baja energía: no existe nada o un mínimo desplazamiento.
Fracturas de media energía: existe fractura completa de las articulaciones con desplazamiento de leve a moderado de los fragmentos, puede existir también conminmución.
Fracturas de alta energía: existe gran conmimución en cara lateral de la órbita y gran desplazamiento lateral y posterior del arco cigomático, con el consiguiente aumento de la anchura facial, pérdida de proyección y aumento del volumen orbitario. Estas fracturas se suelen asociar de forma frecuente a fracturas tipo Le Fort.

El tratamiento de este tipo de fracturas depende del grado de desplazamiento y de los déficits funcionales y estéticos. En función de estos factores se puede variar desde una observación hasta la reducción abierta y fijación interna.

Si se va a realizar cirugía, el momento de realizarla va a depender fundamentalmente de la gravedad del paciente. Si se consigue realizar una cirugía precoz los resultados estéticos y funcionales van a ser mejores.

Respecto al tratamiento médico que se debe instaurar, se recomienda antibioterapia en las fracturas orbitarias que involucren al seno (grado de evidencia 2C); y los corticoides en pacientes con fracturas orbitarias y limitación de los movimientos extraoculares para disminuir la inflamación (grado de evidencia 2B).

Anexos

Anexos – Traumatismo facial. A propósito de un caso

Bibliografía

Cueto Ivarez LS, Refolio Sanchez. Fracturas y procesos infecciosos de la cara. Radiologia 2011;53(1):23-29.
Bidaguren Urbieta A, Barbier Herrero L. Capítulo 21 Fracturas orbitomalares. Cirugía Oral y Maxilofacial. 2012. Editorial Médica Panamericana.
Morales Navarro Denia, Vila Morales Dadonim. Aspectos generales del trauma maxilofacial. Rev Cubana Estomatol [Internet]. 2016 Sep [citado 2017 Ago 18] ; 53( 3 ): 116-127. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072016000300005&lng=es.
Mardones M, Fernández MA, Bravo R, Pedemonte C, Ulloa C. Maxillo facial traumatology: diagnosis and treatment .Rev. Med. Clin. condes 2011; 22(5) 607-616.

5. Rodrigo Hernández N. Initial management of maxillofacial trauma: A practice guidelines. Rev. Med. Clin. Condes 2010; 21(1) 31-39.

6. González E, Pedemonte C, Vargas I, Lazo D, Pérez H, Canales C, Verdugo-Avello F. Fracturas faciales en un centro de referencia de traumatismos nivel i. Estudio descriptivo. Rev Esp Cir Oral Maxi lofac . 2015;37(2):65–70.