Absceso retrofaríngeo
Resumen
El espacio retrofaríngeo es uno de los siete espacios profundos del cuello. Este espacio contiene fundamentalmente tejido graso y linfoide que drena la faringe, la cavidad nasal y el oído medio.
Los abscesos retrofaríngeos son más frecuentes en niños, ocurriendo el 75% de los casos antes de los 5 años, sobre todo durante el primer año de vida. Esto es debido a la existencia de un prominente tejido linfoide, así como a las frecuentes infecciones nasofaríngeas y del oído medio en este rango de edad.
Autores:
- Cristina Roig Salgado. Médico especialista en Radiodiagnóstico. Hospital Obispo Polanco (Teruel).
- Raquel Sanjuán Domingo. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Cantavieja (Teruel).
- Mª Luz Rodríguez Sanz. Médico especialista en Pediatría. CS de Santa Isabel (Zaragoza).
Es frecuente que los niños debuten con síntomas inespecíficos tales como fiebre, hinchazón cervical, irritabilidad o simplemente pérdida del apetito. Las pruebas de imagen resultan decisivas para un diagnóstico precoz que evite las graves complicaciones y permita un rápido abordaje del mismo.
Palabras clave
Cabeza y cuello, infección, absceso, retrofaríngeo
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un niño de 3 años que acude por fiebre de 3 días de evolución de máxima 38.5ºC que cede bien con antitérmicos. Los padres refieren que el niño se queja de cefalea, cervicalgia y rigidez de nuca con limitación de movimientos. No presenta vómitos ni otros síntomas. Hace unas semanas presentó un cuadro catarral con faringitis y otitis que fue tratado con antibióticos.
A la exploración el paciente presentaba buen estado general aunque se encontraba algo decaído. Exploración cardiopulmonar y abdominal dentro de la normalidad, otoscopia sin alteraciones, orofaringe normal. A la exploración de la columna cervical se observa limitación a la movilización cervical con discreta lateralización del cuello hacia la derecha y llamaba la atención la presencia de abundantes adenopatías laterocervicales y posteriores menores a 1 cm, éstas no se encontraban adheridas a planos profundos, ni eran dolorosas. No se aprecian lesiones cutáneas.
Se le solicitó una analítica urgente donde destacaba un aumento de los reactantes de fase aguda y leucocitosis con desviación izquierda (PCR >90 mg/L, leucocitos 17.580, neutrófilos 12.990, linfocitos 2.430), siendo el resto de los parámetros de la analítica dentro de la normalidad.
EVOLUCIÓN
Se ingresa al paciente con la sospecha inicial de meningitis ante el resultado analítico y la clínica compatible. Se realiza punción lumbar obteniendo líquido claro y ante la marcada sospecha clínica se inicia tratamiento empírico con cefotaxima a dosis de 300 mg/kg/dia en 4 dosis y vancomicina a 60 mg/kg/dia en 4 dosis. En el análisis bioquímico del líquido cefalorraquídeo no se observan células.
PRUEBAS DE IMAGEN
Se realiza radiografía lateral de cuello incluyendo cavum, en la que se observa un aumento del espacio prevertebral, sugiriendo como primer diagnóstico a considerar desde el punto de vista radiológico la existencia de un absceso retrofaríngeo (FIg.1).
Para confirmar el diagnóstico la siguiente prueba a realizar es un TC cervical con contraste intravenoso, donde se ponen de manifiesto múltiples colecciones que presentan un realce periférico e hipodensidad central en los espacios retro y para faríngeo, compatibles con abscesos, así como un importante aumento de las partes blandas adyacentes, ya apreciables en la radiografía simple.
El paciente fue trasladado al hospital de referencia para punción y drenaje quirúrgico de los abcesos, con una evolución clínica favorable.
DISCUSIÓN
A pesar de la amplia extensión del uso de antibióticos las infecciones ubicadas en los espacios cervicales profundos siguen siendo una entidad de relevancia clínica por su elevada morbilidad.
Los diferentes elementos musculares, nerviosos y vásculo-viscerales que constituyen el cuello están envueltos por membranas denominadas fascias y vainas. Su función radica principalmente en la compartamentalización de las diferentes regiones anatómicas y la contención de los músculos en la contracción
El diagnóstico temprano es un reto, ya que signos clínicos claves pueden estar ocultos por la complejidad de la anatomía o por el tratamiento con antibióticos o corticoides, que pueden enmascarar la severidad de una infección rápidamente progresiva.
Las pruebas de imagen tienen como objetivo confirmar el diagnóstico y definir la extensión de la infección para poder identificar posibles complicaciones. También resultan imprescindibles para su control evolutivo.
La formación de un absceso retrofaríngeo suele ser el resultado final de una adenitis supurativa de los ganglios retrofaríngeos, pero también puede ser por lesiones traumáticas o iatrogénicas (endoscopia/intubación). La afectación de este espacio es más frecuente en los niños menores de 6 años, ya que los ganglios retrofaríngeos se atrofian con la edad.
Las complicaciones posibles son: la extensión caudal pudiendo ocasionar una mediastinitis, trombosis de la vena yugular interna, apertura a cavidad faríngea con el riesgo de aspiración del material purulento.
Este tipo de infecciones afectan predominantemente a niños menores de 6 años o adultos inmunodeprimidos, presentándose clínicamente como un cuadro de fiebre, dolor cervical que aumenta con los movimientos de rotación y flexión-extensión y disfagia.
La modalidad de estudio de elección es la TC con contraste, tanto por su rápida disponibilidad frente a la resonancia magnética (RM), como por su resolución espacial que permite una precisa valoración de las estructuras afectadas y determinación de la extensión. La sensibilidad es del 80-90%, aunque menos específica a la hora de diferenciar entre celulitis y absceso, sobre todo en niños.
La radiografía lateral de cuello ha sido utilizada ampliamente para valorar una posible afectación retrofaríngea, aunque no emite información sobre la composición de la lesión. Es rápida y fiable para detectar un ensanchamiento de los tejidos retrofaríngeos, pero su sensibilidad en la detección de abscesos retrofaríngeos o parafaríngeos es significativamente más baja que el TC con contraste.
La ecografía es útil en la evaluación de lesiones superficiales y es más precisa que la TC para diferenciar absceso drenable frente a celulitis. Es la primera prueba de imagen a utilizar en pacientes pediátricos por su ausencia de radiación. Sin embargo, tiene escasa utilidad para valorar los espacios profundos y menor resolución anatómica. Su principal ventaja es el asesoramiento para realizar drenajes percutáneos de colecciones.
La resonancia magnética (RM) es más precisa que el TC para demostrar afectación de múltiples espacios, pero requiere un mayor tiempo de adquisición y colaboración del paciente, limitando su uso en pacientes pediátricos.
Fig 3. Reconstrucción coronal que objetiva la relación con el paquete vascular cervical.
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