Disentería amebiana y disentería bacilar. Diagnóstico diferencial, clínica y tratamiento
El término disentería se emplea para designar las enfermedades infecciosas que presentan diarrea sanguinolenta. Existen diferentes microorganismos capaces de producir disentería. Cuando hablamos de disentería o amebiasis nos referimos a una disentería producida por un tipo de ameba: Entamoeba histolytica. (1)
* María Egea Auría. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Máster en Gerontología Social.
** Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Master en Biología Molecular y Biomedicina.
*** Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Máster en Gerontología Social.
**** Silvia Gran Embid. Graduada en Enfermera y Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Máster en Gerontología Social.
Disentería amebiana
Epidemiología
No deben considerarse amebiasis las infecciones producidas por otras especies de Entamoeba morfológicamente distintas como Escherichia coli, E. chattoni, etc. Estas amebas no ocasionan enfermedad. (2)
Aproximadamente 500 millones de personas en el mundo (un 10% de la población) están infectados por Entamoeba histolytica, aunque sólo un 10% presentan síntomas. De ellos, se calcula que anualmente mueren entre 40.000 y 100.000 personas como consecuencia de esta enfermedad. El reservorio principal de la enfermedad es el hombre, aunque se han encontrado amebas similares morfológicamente, pero sin capacidad invasiva, en monos, perros, gatos y ratas.
La enfermedad es transmitida por los portadores asintomáticos o por los pacientes con diarrea aguda. La forma de transmisión es diversa: consumo de agua contaminada, ingesta de alimentos crudos o mal cocinados en contacto con aguas negras, manipuladores de alimentos, y contactos sexuales (principalmente relaciones oro-anales). La forma infectiva habitual son los quistes, aunque en situaciones excepcionales, como enemas contaminados, los trofozoitos pueden ocasionar lesión directa.
La amebiasis presenta dos patrones epidemiológicos diferentes:
- En países en vías de desarrollo, en los que existen importantes deficiencias de saneamiento, la amebiasis es una enfermedad endémica. Las principales áreas de riesgo son Méjico, la zona oeste de Sudamérica, el oeste de África, Sudáfrica (particularmente entre la población de raza negra) y zonas del Oriente Medio e I La prevalencia detectada de la infección por E. histolytica depende de varios factores como la edad (son excepcionales las formas invasivas entre 5-15 años), el sexo, características geográficas y temporales (más frecuente en la estación lluviosa y en zonas costeras) y el método de estudio.
- En países desarrollados, la amebiasis aparece principalmente en cuatro grupos de población: inmigrantes procedentes de países con baja renta; viajeros a países en vías de desarrollo (particularmente Méjico y Nepal); hombres homosexuales y sujetos ingresados en residencias para enfermos mentales.
En España, el patrón de la amebiasis es el característico de los países desarrollados, habiéndose descrito principalmente en inmigrantes y viajeros. Sin embargo, en los últimos años existe una descripción progresiva, aunque limitada, de casos de amebiasis autóctona, por lo que la no estancia en áreas en vías de desarrollo no excluye este diagnóstico. (2)
Clínica
El periodo de incubación de la amebiasis oscila entre unos días y varios años, siendo una de las parasitosis que pueden presentar un periodo de latencia de décadas. Existen tres formas principales de infección por Entamoeba histolytica: la infección asintomática, la amebiasis intestinal y la amebiasis extraintestinal. (1)
Amebiasis asintomática
La mayor parte de los portadores de Entamoeba Histolytica son asintomáticos, solo el
10%¨presentará algún tipo de sintomatología clínica, y tendrá lugar entre los 7 y 28 días después de estar expuesto al parásito. Aunque algunos pacientes refieren molestias gastrointestinales vagas, en la mayor parte de los casos, no existe ninguna manifestación clínica. (1,3,4)
Amebiasis intestinal
La amebiasis intestinal se manifiesta de diferentes formas, siendo el ciego, apéndice, colon ascendente, colon sigmoide y recto los más afectados. De mayor a menor frecuencia:
– Diarrea crónica invasiva con características especiales.
– Disenteria amebiana aguda caracterizada por un inicio subagudo de dolor abdominal, diarrea y sangre en las heces.
– Fiebre (aproximadamente 10% de los casos).
– Colitis fulminante ocasionada por la coalescencia de úlceras, siendo su cuadro clínico indistinguible de la colitis ulcerosa fulminante. En estos casos, el paciente presenta un aspecto muy grave con fiebre elevada y dilatación intestinal, especialmente en la zona del colon transverso. Las formas de colitis fulminante son más frecuentes en niños, personas malnutridas, mujeres embarazadas y sujetos tratados con corticoides.
– Ameboma (1% de los casos) caracterizado por la presencia de una masa inflamatoria que afecta a una porción corta del intestino grueso. La localización más frecuente de esta forma de presentación es el ciego (40%) y la unión rectosigmoidea (20%), pudiendo ocasionar obstrucción intestinal e incluso palparse en la exploración abdominal.
– La perforación intestinal, la hemorragia digestiva por perforación arterial, la apendicitis amebiana, las fístulas recto-vaginales y la amebiosis cutánea constituyen las complicaciones más infrecuentes. (1,5)
Amebosis extraintestinal
Ocasionalmente, amebas patógenas, migran por vía sanguínea y forman abscesos a distancia. La forma extra-intestinal más frecuente de la amebiasis es el absceso amebiano del hígado, además de pulmones o cerebro. (5,6)
El perfil característico de estos pacientes es el de un varón, con una edad media de 20 a 40 años, con frecuencia consumidor de alcohol y procedente de un área endémica o con historia de viajes a regiones tropicales.
Existen dos formas de presentación: agudo con fiebre elevada, dolor en hipocondrio derecho e hipersensibilidad a la palpación en la región intercostal suprayacente (signo de Durban); y subagudo en el que predomina la pérdida de peso, siendo menos frecuente el dolor abdominal y la fiebre.
Las complicaciones del absceso amebiano hepático se producen por contigüidad, en la mayoría de los casos. La complicación más frecuente es la amebiasis pleuropulmonar (25% pacientes) que se caracteriza por la presencia de dolor pleurítico y tos. Ocasionalmente aparecen fístulas hepatobronquiales que se manifiestan con tos productiva, apareciendo en el esputo material necrótico y amebas. La segunda complicación en frecuencia es la amebiosis peritoneal debido a la rotura de un absceso. Finalmente, otras complicaciones muy infrecuentes son las genitourinaria y cerebrales, que deberán ser sospechosas cuando un paciente con amebiasis presente alteraciones difusas del sistema nervioso central. Por otro lado, la complicación más grave es la amebiosis pericárdica producida por contigüidad a un absceso hepático de lóbulo izquierdo.
La mayor parte de los pacientes con absceso amebiano presentan leucocitosis con neutrofilia, anemia con características de enfermedad crónica y aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). (7)
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la presencia o no de manifestaciones clínicas, el empleo de pruebas complementarias habituales (hemograma, velocidad de sedimentación globular VSG y bioquímica hepática), el uso de pruebas de laboratorio específicas y la utilización de pruebas de imagen. Los principales métodos útiles son de 3 tipos: diagnóstico directo (micro/macroscópico), detección antigénica y estudios serológicos.
Técnicas de diagnóstico morfológico
Hay que diferenciar el tipo de muestra estudiada: heces o material obtenido de abscesos viscerales. En el caso de las heces, el procedimiento básico consiste en el estudio coproparasitario, debe realizarse en 3 muestras obtenidas en diferentes días. Puede realizarse en muestras en fresco, concentradas o fijadas. La sensibilidad y especificidad del estudio coproparasitario es baja ya que puede dar lugar a falsos positivos, y además sólo permiten el diagnóstico de la infección aguda y patente. (1,8)
En los abscesos viscerales el aspecto macroscópico es bastante característico, presentando un color rosado o marrón que oscurece en contacto con el aire y con un aspecto de “pasta de anchoas”. La rentabilidad del estudio microscópico en los abscesos amebianos es baja, ya que las amebas se localizan en las paredes, no en el centro del mismo. (1)
Técnicas de detección antigénica
Las diferentes técnicas comerciales difieren en:
– La técnica empleada, ELISA o inmunocromatografía. La técnica ELISA puede alcanzar una sensibilidad del 100% en el diagnóstico de un absceso. (19)
– El tipo de muestra en el que pueden ser aplicadas (heces frescas o fijadas, suero, material de abscesos). (1)
– La sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la infección por E. histolytica
(Aunque suelen ser bastante excelentes en este sentido). (9)
Técnicas de detección de anticuerpos (serológicas)
Es una prueba útil en el diagnóstico de amebosis, principalmente de absceso amebiano importado. Las más sensibles, específicas y sencillas son la inmunofluorescencia indirecta y sobre todo la técnica ELISA. (1)
Otras técnicas
- a. Cultivos amebianos: no están recomendados para su uso en la práctica clínica, ya que son técnicas laboriosas, caras y duran varias semana
- Estudio de los patrones electroforéticos enzimáticos que definen una cepa de amebas, tampoco se usan en la práctica clínica.
- c. Técnicas de biología molecular (PCR convencional, PCR a tiempo real o Microarrays): incrementan la sensibilidad del diagnóstico, aunque no son de empleo rutina (1)
Exámenes complementarios
- a. Amebiasis intestinal: la exploración endoscópica de elección es la colonoscopia, ya que las lesiones pueden localizarse exclusivamente en las primeras porciones del intestino grue
- Amebiasis extraintestinal: la radiología simple de tórax es anormal en la mayor parte de los casos. Las pruebas de imagen (ecografía y TAC) son muy sensibles en la detección de abscesos hepáticos. En la ecografía la imagen habitual es la de una masa redonda u oval hipoecoica y homogénea. En la TAC con contraste los abscesos amebianos aparecen como lesiones redondeadas, bien definidas, cuya pared se realza con contraste. La gammagrafía con Ga permite la diferenciación entre el absceso amebiano y el piogénico. (1)
Tratamiento
El tratamiento de la amebiasis es principalmente farmacológico, reservándose el tratamiento quirúrgico para formas concretas. El tratamiento farmacológico se basa en el empleo de dos tipos de amebicidas:
- Luminales: eficaces frente a las amebas presentes en la luz intestinal. Alcanzan una elevada concentración en el intestino y son eficaces contra los quistes y los trofozoítos convirtiéndolos en el tratamiento de elección para los portadores de quistes. Se distinguen aquellos que actúan:
- a. De forma directa frente a las amebas como el furoato de diloxanida y la diyodohidroxiquinoleína. Poseen escasos efectos secundarios por su poca absorción.
- De forma indirecta eliminando las bacterias necesarias para el desarrollo amebiano como la paromomicina (el más usado) y las tetraciclinas parcialmente absorbidas. Con mínimos efectos secundarios. (1,11,12)
- Tisulares: actúan sobre las amebas presentes en el interior de los tejidos donde son eficaces aunque no alcanzan a eliminar el 50% de los quistes intestinales. También existen diferencias entre ellos, actuando algunos en todos los tejidos (por ejemplo, metronidazol o dihidroemetina) mientras que otros (cloroquina) son únicamente eficaces sobre la afectación hepática y se usan como complementarios de otros amebicidas. Son bien tolerados pero pueden provocar náuseas, vómitos o dolor abdominal, así como pigmentación oscura en la orina. (1, 12,13)