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Eficacia de las ortesis de tobillo y pie en el patrón de la marcha en niños con parálisis cerebral

Eficacia de las ortesis de tobillo y pie en el patrón de la marcha en niños con parálisis cerebral

La parálisis cerebral (PC) lleva consigo un retraso en el desarrollo motor, es por ello que pueden adoptar posturas asimétricas y pueden tener en muchos casos limitación de movimiento. Esto determina desequilibrios musculares y futuras deformidades osteoarticulares.

AUTORES:

Elizabeth Villa Fernández, Diplomada en fisioterapia

Amaranta de Miguel Rubio, Graduada en Fisioterapia

Virginia Boza García, Diplomada en Fisioterapia

PALABRAS CLAVE: ortesis de tobillo y pie, parálisis cerebral, niños, ortesis, dinámicas, marcha.

RESUMEN

Es por ello que se utilizan las ortesis. Los estudios revelan que aproximadamente al 50% de los niños con parálisis cerebral se les prescriben ortesis de tobillo y pie. Uno de los objetivos de estas ortesis es mejorar la marcha.

Objetivo: Analizar la literatura existente sobre la evidencia del uso de ortesis para mejorar el patrón de marcha en niños con parálisis cerebral y conocer qué tipo es el más indicado dependiendo de las necesidades de la persona

Metodología: se ha realizado una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed, PEDro y Cochrane. Se han aplicado filtros de idioma a inglés y español. Se han revisado ensayos aleatorizados controlados, estudios clínicos sin grupo control y estudios retrospectivos de ortesis de tobillo y pie y parálisis cerebral. Este trabajo se ha ceñido a  artículos publicados en los últimos diez años.

Resultados: En general, en la mayoría de los estudios analizados que evalúan el patrón de marcha con y sin ortesis en niños con parálisis cerebral se aprecia una mejoría del patrón de marcha cuando caminan con ortesis. No hay una clara evidencia sobre qué tipo de ortesis es la más adecuada en cada sujeto según sus características y necesidades, hay mucha variabilidad en los resultados obtenidos sobre este aspecto. El estudio sugiere que la prescripción de una ortesis de tobillo y pie debe ir precedida de un buen análisis del trabajo mecánico de la persona durante la marcha.

Conclusiones: No se usa una terminología estándar para la mención y descripción de las distintas ortesis de tobillo y pie, esto dificulta mucho la realización de la revisión.

El nivel de los estudios encontrados no es elevado, solo hemos encontrado un estudio aleatorizado con grupo control.

Las ortesis son frecuentemente usadas para mejorar la marcha en niños con parálisis cerebral. La decisión clínica acertada para mejorar la marcha a través de un apoyo ortésico requiere del correcto conocimiento de la biomecánica de la marcha normal y la fisiopatología de la marcha de la persona con parálisis cerebral y de las características biomecánicas de los diferentes tipos de ortesis.

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral  (PC) se define como un grupo de alteraciones permanentes del movimiento y la postura que limitan la actividad, debidas a trastornos no progresivos ocurridos durante el desarrollo cerebral del feto o el niño pequeño ( desde el periodo embrionario hasta los 3 años). Los trastornos motores suelen acompañarse de alteraciones sensoriales, perceptivas, cognitivas, de la comunicación, de la conducta, epilepsia  y problemas musculoesqueléticos secundarios.

Su etiología es muy diversa y multifactorial. El daño cerebral puede ser prenatal, perinatal o postnatal.

Es el trastorno neurológico más común en los niños produciéndose en 3 de cada 1000 recién nacidos en países occidentales.

Existen varias clasificaciones dependiendo su localización y tipo de alteración. En la mayoría de los estudios los tipos más frecuentes son hemiplejia espástica, diplejía espástica y tetraparesia espástica.

La gravedad de la parálisis cerebral se puede clasificar en función de la Gross Motor Function Classification System (GFMCS), un sistema de 5 niveles por edad y gravedad de la afectación, capacidad motora y utilización de dispositivos tecnológicos de ayuda (Palisano et al 1997).

La lesión neurológica retrasa el desarrollo motor, adoptan posturas asimétricas y pueden tener en muchos casos limitación de movimiento. Esto determina desequilibrios y futuras deformidades.

Las deformidades musculoesqueléticas hay que intentar evitarlas mediante tratamiento fisioterapéutico, postural  y en algunos casos con tratamiento quirúrgico.

Los estudios revelan que aproximadamente al 50% de los niños con parálisis cerebral se les prescriben ortesis de tobillo y pie.

Ortesis:

Las ortesis son prescritas por muchas razones, una de ellas es mejorar el patrón de marcha de la persona que la use. Incluso con AFOs, los niños con parálisis cerebral gastan 2-3 veces más energía al caminar que un niño con un desarrollo típico (Brehm et al. 2008).

Las ortesis para niños con alteraciones neurológicas son normalmente hechas a medida. Se confeccionan normalmente con material de polipropileno y se necesitan temperaturas muy elevadas para moldear el material. Lo fabrican los técnicos ortésicos y tienen que estar confeccionadas en base a un positivo de modelaje, ya sea de yeso o fibra de vidrio, y sobre el segmento del cuerpo del niño que se quiera realizar la misma. Normalmente las ortesis de pie son las más frecuentes, aunque existen  para distintas partes del cuerpo. En este estudio nos centramos en ortesis de tobillo y pie que influyen sobre el patrón de marcha. El crecimiento del pie del niño o el cambio de patrón de marcha determinará el cambio de la misma.

En los últimos años y gracias a los avances tecnológicos se ha mejorado mucho la técnica de confección de ortesis y sus materiales. Están diseñadas para sostener el pie y el tobillo, pero además afectan al movimiento del cuerpo entero.

Funcionan aplicando fuerzas sobre el cuerpo. Abarcan las partes del cuerpo de las que se desea evitar algún movimiento, alinean articulaciones y elongan músculos. También pueden proporcionar estabilidad postural para ayudar a los niños a mantener la bipedestación y poder andar con más estabilidad.

Tipos de ortesis:

  • AFO (ankle foot orthoses- ortesis de tobillo y pie): de Las ortesis más usadas en niños con espasticidad de los flexores plantares son las antiequinas que restringen la flexión plantar pero con la dorsiflexión libre. Al permitir la dorsiflexión, facilitan un ciclo de la marcha más fisiológico ya que permite adelantar la tibia en la fase inicial de la marcha. Este efecto conlleva una actividad excéntrica del tríceps sural y reclutamiento con actividad muscular del tibial anterior (el tibial anterior suele estar alongado en presencia de una flexión plantar permanente y en esta situación se debilita). Hay que tener en cuenta que los músculos espásticos tienden a generar una actividad muscular concéntrica. La actividad muscular concéntrica de forma repetitiva, en patrones motrices donde fisiológicamente tienen que realizarse en actividad excéntrica, conlleva un acortamiento muscular y una alteración del ciclo del paso.
  • AFO de reacción o respuesta: Las fuerzas que aplican en el cuerpo son normalmente reactivas (impiden el movimiento resistiendo las fuerzas generadas por el cuerpo). Sin embargo, los músculos se alargan de manera más eficiente en respuesta a las fuerzas activas. Existen nuevos diseños ortésicos que usan pistones de gas comprimido o muelles enroscados para generar fuerzas activas. Estas técnicas aún necesitan ser evaluadas, pero pueden ser más efectivas para corregir contracturas establecidas en las articulaciones.
  • DAFO (dynamic ankle foot orthoses- ortesis dinámica de tobillo y pie): Una característica diferencial de los DAFOs con respecto a otros diseños ortésicos para el pie y tobillo, es que contemplan el concepto de agarre del pie y permite corregir y/o controlar las frecuentes anomalías posturales (en pronación o supinación) presentes cuando existen alteraciones neuromusculares.

Los DAFOS son flexibles y encajan íntimamente con los contornos del pie, gracias a la toma de medida individualizada y rigurosa que ofrece un alto grado de corrección y de confort. Pueden ser articuladas o no.

  • Además de estos tipos de ortesis hay muchos modelos de distintas marcas, no se ha consensuado un lenguaje para las mismas.

OBJETIVO

Analizar la literatura existente sobre la evidencia del uso de ortesis para mejorar el patrón de marcha en niños con parálisis cerebral y conocer qué tipo es el más indicado dependiendo de las necesidades de la persona.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed, PEDro y Cochrane.

Se ha realizado durante el mes de julio de 2017. La búsqueda realizada en PubMed ha sido la más relevante, los  artículos encontrados en las otras bases de datos no han sido útiles debido a que no cumplen nuestros criterios de inclusión por duplicidad, años de antigüedad o tipo de estudio.

TÉRMINOS DE BÚSQUEDA

CEREBRAL PALSY

ANKLE FOOT ORTHOSES

CHILDREN

WALKING

DYNAMIC ANKLE FOOT ORTHOSES

DYNAMIC

La primera búsqueda incluyó cerebral palsy,  dynamic ankle foot orthoses and children y se obtuvieron 24 resultados, de los cuales se incluyen en el estudio 6 artículos que cumplían los criterios de inclusión.

La segunda búsqueda incluyó cerebral palsy, ankle foot orthoses, children and walking con filtros de 10 últimos años y estudios en humanos y se encontraron 34 artículos, de los cuales, tras aplicar el resto de criterios de inclusión y eliminar los duplicados se han incluido en la revisión 7 artículos.