Proceso Asistencial Integrado. Ansiedad, Depresión, Somatizaciones

La Gestión por Procesos es una herramienta con la que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestación sanitaria, para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el conocimiento actualizado y procurar cierto énfasis en los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen ciudadanas, ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones en salud hasta lograr un grado de homogeneidad óptimo.

Autores

Eva María Ortega Justicia. Enfermera Especialista en Salud Mental.

Olga B. Martínez García. Facultativo especialista en Psiquiatría.

Olga López Morón. Enfermera.

Resumen:

Se trata pues, de impulsar un cambio en la organización basado en la fuerte implicación de los y las profesionales y en su capacidad de introducir la idea de mejora continua de la calidad, y de llevarlo a cabo desde un enfoque centrado en la persona, paciente, usuario/a, ciudadano/a y su entorno familiar y social.

Cuando nos referimos a la Gestión por Procesos en Andalucía estamos aludiendo a un abordaje integral de cada uno de los problemas de salud definidos y ello conlleva el reanálisis de todas las actuaciones desde que una persona demanda asistencia hasta que ésta termina. En este contexto, la continuidad asistencial y la coordinación entre los diferentes ámbitos de actuación en Atención Primaria (AP) y Atención Hospitalaria (AH), se convierten en elementos esenciales.

Palabras clave: Trastornos adaptativos, ansiedad, intervenciones psicológicas de baja intensidad.

Introducción:

El espacio de colaboración se constituye en elemento nuclear de este PAI-ADS, ya que desarrolla un modelo cooperativo para proveer cuidados a la población mediante la organización y la coordinación de la atención sanitaria, evitando así la fragmentación de la atención de los pacientes mediante una adecuada colaboración e integración de todos los miembros de los equipos involucrados en la atención de los pacientes de Salud Mental.

Este modelo cooperativo respecto al modelo tradicional de derivación puede suponer una mejoría importante en:

La tasa de detección de nuevos pacientes, disminuyendo el infradiagnóstico de los pacientes complejos y el tratamiento subóptimo.
La accesibilidad de los enfermos crónicos y la reducción de la demora en la atención, reduciendo las derivaciones inadecuadas.
La adherencia y la respuesta al tratamiento al percibir el paciente una actitud proactiva del equipo.

Una tarea fundamental de los profesionales en esta revisión del PAI-ADS se relaciona con la correcta identificación una vez practicada una escucha activa y empática, ya que estamos ante un gran número de procesos leves y/o breves que corresponden a situaciones vivenciales y crisis vitales, no encuadrables como enfermedad mental y que en su mayoría no van a requerir atención sanitaria continuada aunque puntualmente si precisen ayuda. En muchas ocasiones se tratará de problemas relacionados con la vida cotidiana que la sociedad debe resolver en ámbitos no sanitarios.

Esto implica, en todos los ámbitos de atención descritos en este proceso, que las intervenciones propuestas, deben fundamentarse en la atención centrada en la persona, otorgándole el protagonismo y estar orientadas a facilitar la compresión de lo que le sucede, potenciando los recursos propios para superar la crisis o la enfermedad y evitando la medicalización o psicologización innecesarias, así como la normalización forzada que minimiza el sufrimiento y no lo contextualiza.

Además, el presente PAI-ADS pretende seguir un modelo de atención por pasos, cada uno de los cuales aporten un valor añadido, basado en la mejor evidencia científica disponible y adaptada a la voluntad, necesidad y evolución del paciente.

Metodología:

Conjunto de actuaciones

Encaminadas a la atención de las personas que demanden asistencia por síntomas de ansiedad y/o depresión (estén o no diagnosticadas de enfermedad psíquica o física) o síntomas somáticos no relacionados con una enfermedad orgánica.
Basadas en los principios de buena práctica, evitando tanto la biologización de los problemas psíquicos como la psiquiatrización o psicologización del sufrimiento mental, y generando autonomía y satisfacción en ciudadanos y profesionales.
Fundamentadas en un modelo de cooperación entre los profesionales de Atención Primaria y Salud Mental.

Límite de entrada

Pacientes con las siguientes tipologías y/o sus categorías diagnósticas correspondientes que solicitan asistencia, tanto a demanda normal como urgente al médico/a de familia de AP:

Pacientes que se descompensan por un evento vital estresante.
Pacientes con quejas somatoformes.
Duelos no resueltos.
Pacientes de la 3ª edad que acuden por descompensaciones psicopatológicas atribuibles a la vivencia del proceso de envejecimiento, en general con enfermedades orgánicas crónicas y situaciones psicosociales complejas (angustia familiar).
Sensación o sentimientos depresivos
Sensación de ansiedad, tensión o nerviosismo.
Miedo a padecer enfermedades.

Límite final

Mejoría que permita la realización de las actividades de la vida cotidiana de forma satisfactoria.

Límites marginales

– La atención en la edad pediátrica (<14 años).

– Los pacientes con los siguientes diagnósticos CIE-10, ya que la complejidad de su abordaje hace recomendable su atención directa en los servicios de salud mental:

F31 Trastorno bipolar.
F33 Episodio depresivo recurrente.
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo.
F43.1 Trastorno de estrés postraumático.

– Las psicopatologías incluidas en el PAI-ADS, en el contexto de otras enfermedades mentales.

– La atención en los recursos de atención urgente y en la hospitalización.

– Actividades de promoción de la salud mental que se derivan del trabajo con otras estructuras e instituciones sociales.

“Modelo de atención por pasos”

Este modelo proporciona un marco para organizar la prestación de servicios, y ayuda a pacientes, cuidadores y profesionales para identificar y acceder a las intervenciones más eficaces reduciendo el malestar de los pacientes y maximizando la ganancia en salud.

Se basa en dos principios:

En primer lugar, ofrecer la intervención menos intrusiva que sea efectiva para los problemas que presenta un individuo. Si una persona no se beneficia de esa intervención o no la acepta, se le ofrece una intervención apropiada del siguiente paso.
En segundo lugar, habilitar mecanismos de autocorrección y de feed-back para asegurar que las personas accedan hasta las intervenciones más intensivas, si no están obteniendo suficiente beneficio de los tratamientos ofrecidos inicialmente.

Ejemplo de abordaje ante un EPISODIO DEPRESIVO (Síntomas depresivos subumbrales persistentes o depresión leve o moderada).

Higiene del sueño: Ofrecer asesoramiento sobre:

– El establecimiento de sueño regular y las horas de sueño, evitar comer en exceso y fumar o beber alcohol antes de dormir.

– La creación de un ambiente adecuado para dormir.

– Hacer ejercicio físico regular.

Educación y vigilancia activa: Asegurar que el/la paciente y su familia o cuidador/a:

– Estarán atentos a los cambios de humor, la negatividad, desesperanza y la ideación suicida, sobre todo al iniciar o cambiar el tratamiento y facilitar el contacto con su médico en los momentos de mayor estrés.

– Saben cómo buscar ayuda urgente si al iniciar el tratamiento hay un aumento potencial de agitación, ansiedad e ideación suicida; son capaces de mantener una búsqueda activa de estos síntomas y de acudir para revisar el tratamiento si se acentúan y/o se desarrolla agitación prolongada.

Monitorización activa: En pacientes que pueden recuperarse sin intervención formal, con depresión leve y que no la aceptan, o tiene síntomas depresivos subumbrales y solicitan una intervención:

– Analizar la presencia de problemas o preocupación.

– Informar sobre la depresión.

– Realizar una evaluación adicional, normalmente a las 2 semanas.

– Contactar con el/la paciente si no asiste a las citas.

Tratamiento farmacológico:

– No utilizar de forma rutinaria fármacos antidepresivos para tratar los síntomas de depresión subumbral o depresión leve, salvo en los pacientes con:

Historia de depresión moderada o grave.
Síntomas depresivos subumbrales continuados durante al menos 2 años.
Intervenciones psicosociales y psicológicas de baja intensidad en personas sin problema crónico de salud físico:

– Guía de autoayuda individual basada en los principios de la TCC (incluyendo la activación del comportamiento y los resultados y técnicas de resolución de problemas): debe incluir material escrito, o medios alternativos con el apoyo de un profesional entrenado que revisa el progreso y los resultados. Constan de hasta 6-8 sesiones (cara

a cara y por teléfono) durante 9-12 semanas, incluyendo el seguimiento.

– TCC informatizada: a través de un programa independiente en soporte electrónico o referenciado a una página web. Explicar el modelo de TCC, fomentar las tareas entre períodos de sesiones y efectuar un seguimiento de patrones de pensamiento y conducta. Considerar los resultados con apoyo de un profesional entrenado que revise el progreso. Los resultados suelen apreciarse en las semanas 9-12, incluyendo el seguimiento.

– Programa de ejercicio físico en grupo: son grupos apoyados por un profesional. Normalmente constan de 3 sesiones por semana (con una duración de 45 minutos a 1 hora) durante 10-14 semanas.

Para las personas que rechazan una intervención psicosocial de baja intensidad, valorar su inclusión

– Programa estructurado de actividad física en grupo. Son grupos de personas apoyados por un profesional competente, en colaboración con

el equipo de tratamiento de su problema crónico. Suelen consistir en 2-3 sesiones por semana (con una duración de 45 minutos a 1 hora) más de 10 -14 semanas. Se coordinarán con cualquier programa de rehabilitación para el problema de salud física.

– Grupos de autoayuda: son grupo para personas que comparten un problema de salud física. Se centran en el intercambio de experiencias y sentimientos asociados con un problema crónico de salud, con apoyo de profesionales que deben facilitar la asistencia, entender el problema crónico de salud y su relación con la depresión, y los resultados del examen. Consisten normalmente en un período de sesiones por semana durante 8-12 semanas.

– Guía individual de autoayuda basada en los principios de la TCC: con el apoyo de un profesional entrenado que revisa el progreso y los resultados.

Constan de hasta 6-8 sesiones (cara a cara y por teléfono) durante 9-12 semanas, incluyendo

el seguimiento.

FIN DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO COMPARTIDO AL ALTA

Se considerará finalizado el proceso cuando el/la paciente experimente mejoría que permita la realización de las actividades de la vida cotidiana de forma satisfactoria.

Se informará de forma clara y precisa al paciente sobre la evolución y finalización de su proceso y dejarán constancia escrita en la historia de salud y el plan consensuado de tratamiento, en su caso.

Se facilitará al paciente las recomendaciones que se consideren adecuadas para fomentar el autocuidado y el afrontamiento saludable de las dificultades cotidianas, así como la promoción de hábitos de vida generadores de salud.

Si procede, se determinará en el espacio de colaboración con el acuerdo del paciente, el consenso de las actuaciones multiprofesionales para un seguimiento único al alta, así como

el profesional de referencia.

Conclusiones:

Hoy día las reacciones psicológicas normales de ansiedad y tristeza no se toleran bien, incluso se ha vulgarizado la palabra depresión (“depre”), y las personas que trabajan en primaria ven que las personas cada vez se adaptan peor a los problemas de la vida cotidiana, se tolera peor cualquier tipo de malestar aunque no sea patológico… De esta manera, corremos el peligro de medicalizar a pacientes que no deberían tomar fármacos.

Hay un aspecto también importante, esta guía de autoayuda da la oportunidad de que a personas con reacciones normales de tristeza o ansiedad, se les pueda ayudar a superar sus dificultades sin recurrir a fármacos.

Se trataría de ofrecer al paciente un tipo de intervención que no sea sólo farmacológica, un tipo de intervención que esté relacionado directamente con el nivel de gravedad e interferencia que le produce a esa persona el trastorno. Así, se trataría de que hubiera una proporcionalidad entre el nivel de gravedad y el nivel de intervención que se le va a ofrecer. Esta sería la base de la atención por pasos.

Otro aspecto importante, es que en las intervenciones psicológicas de baja intensidad, el personal sanitario no actúa de terapeuta, sino que actúa como facilitador del material que se va proporcionando al usuario. El usuario sería como su propio terapeuta, que tiene que trabajar de forma activa. Hay que señalar también el aspecto de la eficiencia, ya que este tipo de intervenciones no requiere seguimientos muy largos. Incluso en las intervenciones dirigidas, el personal sanitario no debería gastar más de 2 a 3 horas… si no ya no sería una intervención de baja intensidad.