Urinoma por trauma penetrante (arma de fuego): reporte de un caso y revisión de la literatura
Resumen
Los urinomas son colecciones encapsuladas de orina crónicamente extravasada. Tanto las causas obstructivas como las no obstructivas (incluyendo trauma abdominal y lesión del sistema colector durante la cirugía o instrumentación de diagnóstico) pueden dar lugar a dichas lesiones. Los urinomas del uréter más comúnmente se producen como resultado de una lesión iatrogénica, como también pueden producirse por traumatismos de causa penetrante. Pueden ser diagnosticados por distintos métodos de imagen, incluyendo la urografía intravenosa (UIV), la ecografía y la tomografía computada (TC).
AUTORES:
Juan Cuenca-Apolo 1, Janeth Remache-Jaramillo 2, María Pardo-Cuenca 3
1 Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía General, Magister en Gerencia en Salud. Docente de la Universidad Nacional de Loja.
2 Médico General y Especialista en Pediatría y Neonatología Médico del Ministerio de Salud, Docente de Universidad Nacional de Loja.
3 Médico General. Médico de Atención Primaria
Autor Responsable: Juan Cuenca-Apolo
Caso clínico: Paciente de 25 años de edad con traumatismo de arma de fuego de tres semanas de evolución. Tratado inicialmente con cirugía laparoscópica. Ingreso con problemas de obstrucción al departamento de urgencias en donde se lo encontró, taquicárdico, hipotenso. Presenta equimosis a nivel de flancos, sangrado activo en sitios de cirugía, presencia de secreción serosa en ileostomía. Los estudio de laboratorio tenían hallazgos que correspondían a falla pancreática, serología negativa para y el panel de hierro normal. El ultrasonido abdominal mostró presencia de líquido en la correderas parietocólicas. El paciente desarrollo hipoglucemia y mayor aumento de secreción a nivel de ileostomía. En confirmación de diagnóstico a m3 semanas de su admisión.
Conclusiones: la presencia de urinoma como presentación inicial por trauma penetrante es rara. Esto puede retrasar el diagnóstico, contribuyendo al mal pronóstico de esta entidad. Establecer el diagnóstico requiere de un alto índice de sospecha. Dado el mal pronóstico asociado con el diagnóstico tardío, se debe considerar al urinoma como causa.
Palabras clave: Urinoma, lesión uréter, trauma genitourinario, arma de fuego
INTRODUCCIÓN
Las lesiones ureterales traumáticas son infrecuentes, siendo los traumatismos cerrados la causa más común de estas lesiones. El enfoque para el manejo difiere de la lesión iatrogénica que es mucho más común.
El uréter es la contabilidad de órganos menos frecuentemente lesionado por menos del 1% de todos los traumatismos urológicos secundarios a violencia.
Actualmente, el aumento de la incidencia de lesiones del uréter puede ser explicado por un aumento de la violencia, especialmente debido a los artefactos explosivos que causan un gran número de causalidades. Las lesiones viscerales son comúnmente asociadas con la lesión ureteral, estos pacientes tienen un alto grado de mortalidad. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y extensa pérdida de sangre son más susceptibles para las lesiones ureterales no identificados en la exploración quirúrgica.
La lesión ureteral generalmente es silenciosa, no produce signos o síntomas tempranos. La hematuria es ausente en la presentación, descritos en varios análisis de orina, los cuales son normales en 15-55% de los pacientes con lesión ureteral. Las lesiones ureterales son clasificados por la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (AACT) y se puede utilizar para orientar la gestión. (Tabla 1)
Los urinomas inicialmente pueden ser clínicamente ocultos y pueden manifestarse con complicaciones tardías como hidronefrosis, fleo paralítico, desequilibrios electrolíticos, y formación de abscesos.
El diagnóstico de las lesiones ureterales puede fácilmente lograrse con pielografía retrógrada o anterógrada o con tomografía computada (TC) con contraste, corticomedular e imágenes tardías. TC es el método menos invasivo y más fácilmente disponible de estas opciones.
La mortalidad reportada en los pacientes con lesiones ureterales y otros órganos comprometidos fue de 17%. El diagnóstico temprano conlleva a un resultado favorable postratamiento.
El propósito de este trabajo es describir un caso inusual de urinoma secundario a trauma por arma de fuego.
Presentación del caso
Paciente de género masculino de 25 años de edad que ingresó al Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja con transferencia del Hospital de Yantzaza donde fue intervenido quirúrgicamente realizándole rafia de colon derecho por perforación del mismo por múltiples heridas de arma de fuego (perdigones). Evolucionando adecuadamente durante 48 horas posterior a trauma penetrante toracoabdominal y pélvico
Inició su padecimiento en las tres semanas posteriores a un disparo por arma de fuego. Recibió ceftriaxona lg IV c/12 h, metronidazol 500 mg IV c/8 h, tramadol 50 mg IV stat c/8 h durante 5 días. Los resultados de laboratorio de ese momento se muestran en la Tabla 2.
El paciente es agricultor y vive con su familia. Antecedentes familiares y personales patológicos irrelevantes.
La temperatura axilar es de 37,5° C, la frecuencia cardiaca de 100 por minuto. La frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la presión arterial 110/70 mmHg. Se encontró al paciente angustiado. Abdomen doloroso y tenso a la palpación profunda. Sin presencia de eritema o edema periférico.
En la exploración neurológica el paciente estaba lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Se pudo recolectar una muestra de orina que fue positiva para proteínas (+++) y hemoglobina (+++). El sedimento con 30 glóbulos rojos por campo de resolución y abundantes cilindros. Los estudios de laboratorio realizados se muestran en las Tablas 2, 3 y 4. La radiografía de tórax se presencia de perdigones. Se realizó un ultrasonido que mostró presencia de líquido en el espacio parietocólico.
Se inició tratamiento con glucosa, soluciones isotónicas, medicamentos antibióticos (ciprofloxacina, Metronidazol), plasma fresco congelado y concentrados plaquetarios. Durante las siguientes 24 horas continúo deteriorándose y desarrollo alza térmica y dolor abdominal, aumento de secreción en ileostomía, las enzimas pancreáticas presentan alzas en días alternados y la producción de líquido seroso fue 150ml /día. (Tablas 2, 3 y 4)