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Carcinomatosis peritoneal

Carcinomatosis peritoneal

La carcinomatosis peritoneal (CP) es una forma de diseminación intraabdominal, a través del peritoneo de los tumores malignos gastrointestinales y ginecológicos y también de los sarcomas abdominopélvicos, con o sin evidencia de metástasis.

Autores:

María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Antonia Navajas Santos, DUE Hospital Universitario Reina Sofía  de Córdoba.

RESUMEN

Existe una gran variedad individual en la magnitud de la carcinomatosis peritoneal, desde pequeños nódulos superficiales cercanos al tumor primario hasta una completa ocupación de la cavidad abdominal por grandes depósitos tumorales invasivos.

PALABRAS CLAVE

Carcinomatosis peritoneal, cáncer peritoneo, cáncer colorrectal, cáncer ovárico, cáncer gástrico, HIPEC.

ETIOLOGÍA

En el cáncer peritoneal, hay tres diferentes orígenes potenciales para las células malignas. Son las siguientes:

1.-En primer lugar, el cáncer puede originarse de las denominadas células mesoteliales que componen el peritoneo, lo cual resulta en un muy raro tipo de cáncer llamado “mesotelioma maligno” o primario.

2.-La segunda (y también rara) fuente de células cancerígenas es un tumor productor de moco, el cual es más frecuentemente situado en el apéndice. Este tumor puede romperse al crecer, y la ruptura diseminar células productoras de moco hacia el abdomen. Eventualmente el abdomen se llena de moco, lo cual conduce a una condición conocida como pseudomixoma peritoneal.

3.-Y finalmente la más común, el cáncer peritoneal se origina de células cancerígenas que son esparcidas por un tumor primario en otro sitio del cuerpo. Las células viajan al peritoneo e inician a crecer en la superficie peritoneal. Casi cualquier tumor primario en el cuerpo puede causar esta enfermedad, pero los órganos abdominales, como son el colon, el estómago y los ovarios, son los órganos más comunes de origen.

Típicamente las células malignas irán multiplicándose y formarán pequeños nódulos tumores (entre 2 a 5mm) sobre el peritoneo. Sin embargo los tumores más grandes no son raros, y algunas veces, conglomerados voluminosos de nódulos pueden desarrollarse en estadios avanzados. Los nódulos del cáncer peritoneal pueden presentarse en cualquier lugar de la cavidad abdominal, pero los sitios más comunes incluyen el diafragma derecho, pelvis, el omento y la superficie intestinal.

Los primarios más frecuentes son los cánceres de ovario, colorrectal y gástrico.

El 60% de los cánceres de ovario tienen, en el momento de su presentación, diseminación ya a la membrana serosa peritoneal; representan la causa más frecuente de carcinomatosis peritoneal. De estos casos, en más del 80% es posible eliminar toda la enfermedad tumoral visible; esta circunstancia representa, en el cáncer de ovario, el factor determinante para obtener supervivencias prolongadas e incluso curaciones.

En el cáncer colorrectal (CCR) hasta un 50% de los pacientes van a desarrollar en su curso evolutivo o tienen en el momento de su presentación una carcinomatosis peritoneal, aunque en no más del 20% de los casos la enfermedad peritoneal es la única forma de diseminación (coexisten habitualmente con metástasis hepáticas, pulmonares, óseas o cerebrales).

En el cáncer gástrico afecta al 30-40% de los cánceres de estómago en el momento de su presentación en la actualidad. Existen opciones de rescate quirúrgico hoy día para pacientes seleccionados con enfermedad metastásica confinada a la cavidad peritoneal.

SINTOMATOLOGÍA

En estadios tempranos, el cáncer peritoneal puede no causar ningún síntoma. Frecuentemente, la La carcinomatosis peritoneal (CP) es una forma de diseminación intraabdominal, a través del peritoneo de los tumores malignos gastrointestinales y ginecológicos y también de los sarcomas abdominopélvicos, con o sin evidencia de metástasis.

es incluso descubierta como hallazgo durante una cirugía por un tumor primario. Aún durante la etapa asintomática, la enfermedad puede ya encontrarse ampliamente diseminada y avanzada, de ahí su reputación de  “asesino silencioso”.

Al crecer los nódulos  sobre la superficie intestinal, pueden provocar obstrucción progresiva del tracto intestinal. Esta obstrucción puede desencadenar en una molestia incómoda del abdomen, pérdida del apetito y el peso, nausea y constipación. De forma adicional, síntomas inespecíficos, como cansancio y dolor, pueden ocurrir.

También puede producirse el acúmulo de grandes cantidades de líquido acuoso en la cavidad abdominal. Este fenómeno se conoce como “ascitis maligna” y eventualmente resulta en una cavidad abdominal crecida. En el pseudomixoma peritoneal, la ascitis típicamente consiste de moco, se suele utilizar el término de “abdomen gelatina” para describir este subtipo específico. La ascitis puede causar síntomas similares a aquellos de la obstrucción intestinal, pero la ascitis puede también conducir a acortamiento de la respiración debido a la opresión pulmonar.

La obstrucción intestinal completa, resultando en vómito, dolor abdominal y la incapacidad para comer y beber, es con frecuencia un síntoma severo y tardío del cáncer peritoneo y puede resultar en el rápido deterioro de la condición del paciente.

DIAGNÓSTICO

La CP es muy difícil de diagnosticar,  puede descubrirse durante el examen o tratamiento quirúrgico del tumor primario o cuando un paciente desarrolla síntomas relacionados al cáncer peritoneal. No existe un examen específico que se considere ideal para su diagnóstico. Lo más  normal es descubrirlo ya en casos avanzados. Para su diagnóstico se usan las siguientes técnicas o estudios como los marcadores tumorales (no son muy específicos, los más utilizados son el Antigeno Carcino Embrionario ACE para el de colon, CA19-9 para cáncer pancreático y CA-125 para el cáncer de ovario), examen ecográfico que pueden resultar útil para detectar la ascitis, la TAC (no es especialmente buena para detectar nódulos de cáncer peritoneal sobre todo en los primeros estadios para ser visibles necesitan medir al menos 1cm que no es lo habitual en la CP), el  PET-SCAN  combina la TAC con radiología nuclear (tomografía por emisión de positrones), y es especialmente útil para detectar metástasis fuera de la cavidad peritoneal. De manera similar a lo que ocurre con la TAC, el cáncer peritoneal típicamente no es visualizado por PET, biopsia, laparoscopia, endoscopia (en caso de tumores de tracto gastrointestinal).

La carcinomatosis peritoneal, como ya hemos comentado, es el estadio avanzado de la mayoría de las neoplasias abdominales. Los cánceres de ovario y gástrico son las neoplasias con más datos de sospecha. En el cáncer de ovario la ascitis maligna es el dato más relevante para pensar en un proceso neoplásico; en contraste, en el cáncer gástrico la primera manifestación es la invasión local. La característica principal que comparten ambos cánceres es el “pastel epiploico”. La tomografíacomputada multidetector es útil siempre y cuando las enfermedades se encuentren en estadios muy avanzados.

TRATAMIENTO

Hasta hace poco tiempo tratar a los pacientes con cáncer peritoneal no era habitual. Estos pacientes típicamente vivían de semanas a meses después del diagnóstico dependiendo la severidad de la enfermedad, condición del paciente y el origen de las metástasis peritoneales, con posibilidad solo de cuidados paliativos.

En 1995, el Dr. Paul Sugarbaker del Washington Cancer Institute describió una línea de tratamiento multidisciplinar para los pacientes con CP basada en su filosofía de que “al paciente lo mata lo que el cirujano no ve”, de modo que considera que el tratamiento ideal para estos pacientes pasa por 3 pilares:

1.- Una cirugía radical o citorreducción, muy agresiva y basada en procedimientos por él descritos como peritonectomías y varias resecciones viscerales; así, se pretende eliminar toda la carga tumoral visible por el ojo del cirujano. Se trata de procedimientos largos, laboriosos y técnicamente exigentes que sólo pueden llevarse a cabo en centros con equipos quirúrgicos y recursos (UCI, radiología vascular, tecnológicos…) con mucha experiencia y especial dedicación a la cirugía del cáncer u oncológica.

2.-La búsqueda de una quimioterapia locorregional dirigida, que se seleccionaría según cada patología y se administraría de forma directa en el peritoneo para maximizar su eficacia y agresividad directa contra las células neoplásicas.

3.- La hipertermia, a 40-42ºC, que tiene efecto de lisis-muerte sobre las células tumorales, y que se combina con la quimioterapia intraperitoneal una vez que la citorreducción ha sido óptima.

Por ello, se conoce como quimioterapia intraperitoneal intensificada con hipertermia o HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy).

La perfusión con hipertermia se hace durante 90 minutos con dos bombas de extracorpórea y un equipo de tubos y reservorio de cardiotomía. El flujo de la perfusión oscila entre 500 y 1000 ml/minuto, con una solución de dextrosa al 1.5 % (entre 3 y 5 litros) a los que se añade el citostático. El circuito pasa por intercambiador de calor para conseguir una temperatura en catéter de entrada de 43-44 grados. Durante todo el procedimiento debe haber un especial control y monitorización de las constantes del paciente, buscando mantener diuresis de unos 400 ml/h

El tratamiento óptimo para un individuo depende de múltiples factores, incluyendo la edad, condición general, origen y severidad de la carcinomatosis. Idealmente, los pacientes con cáncer peritoneal son evaluados por un equipo multidisciplinario compuesto por un médico oncólogo, un cirujano oncólogo, un radiólogo y patólogo con conocimiento acerca de esta patología.

Este tratamiento combinado ha demostrado su eficacia en estudios científicos con altos niveles de evidencia, con supervivencias que alcanzan en cáncer de ovario el 60% a 5 años, en pseudomixoma peritoneal el 70% a 10 años y en cáncer colorrectal el 35-40% a 5 años. Se trata, no obstante, de cirugías de larga duración (10-14 horas), con unas altas tasas de morbilidad (complicaciones tratables en casi el 50% de los pacientes) y una mortalidad que hoy día, con los avances técnicos y la evolución de las UCI postquirúrgicas, está por debajo del 3%.

Todavía el tratamiento puede no ser completamente posible para algunos pacientes. Por ejemplo, en casos muy avanzados en los cuales la condición del paciente no le permita recibirlo. Pero afortunadamente alguna forma de tratamiento es posible en muchos pacientes.

El tratamiento paliativo consistirá en prolongar la sobrevida y resolver los síntomas del cáncer peritoneal tanto como sea posible, pero no tiene la intención de curar al paciente. Dicho tratamiento puede incluir diferentes aspectos que van desde alivio del dolor y remoción de ascitis hasta tratamiento con quimioterapia sistémica y cirugía para resolver obstrucción intestinal, biológicos o “terapias en blanco” (inhiben mecanismos vitales dentro del tumor, como por ejemplo la formación de nuevos vasos sanguíneos, o neo-angiogénesis, necesaria para incrementar el aporte de sangre de los tumores en crecimiento)  con drogas  como el bevacizumab, ramucirumab y aflibercept.

Estas drogas se han usado para manejo en el  cáncer colorrectal con metástasis pulmonar o hepática, principalmente en combinación con quimioterapia sistémica. Pequeños, pero prometedores, estudios ahora sugieren que el bevacizumab en adición a quimioterapia sistémica puede tener un efecto benéfico en pacientes con cáncer peritoneal de origen colorrectal . Sin embargo, debe haber más investigación para definir el papel exacto de la quimioterapia sistémica y las terapias blanco en el manejo de los pacientes con cáncer peritoneal.

CONCLUSIONES

Cualquier caso de carcinomatosis peritoneal debe ser evaluado por un comité oncológico compuesto por al menos dos cirujanos con experiencia en este tipo de patologías de modo que se tome una decisión personalizada, según cada caso, tipo de tumor y tipo de paciente.

Como es de esperar los mejores resultados se obtienen en aquellos casos en los que existe menor volumen de carcinomatosis y en los que la cirugía ha conseguido una buena citorreducción. Por lo tanto el resultado está relacionado con la selección adecuada de los pacientes que pueden beneficiarse de este tratamiento.

Los efectos antineoplásicos de la quimioterapia son potenciados por el calor en virtud del aumento de la permeabilidad celular, por alteración del transporte activo de las drogas y la alteración del metabolismo celular.

La administración de altas dosis de quimioterapia intraperitoneal es posible sin toxicidad renal ni sistémica. Al mismo tiempo se minimizan los efectos secundarios ya que el paciente permanece anestesiado y en todo momento se mantienen monitorizados todos los parámetros.

Concluyendo, nos encontramos ante una modalidad terapéutica prometedora. La adecuada selección de pacientes, el perfeccionamiento de los procedimientos técnicos y la disponibilidad de nuevos quimioterápicos se traducirán con mucha probabilidad en una mejora sustancial de los resultados. La combinación con otras modalidades terapéuticas, locorregionales o sistémicas, abre líneas de trabajo esperanzadoras para un conjunto de pacientes que en este momento carecen de perspectivas más allá de la paliación.

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