Consulta de anestesia. A propósito de un caso.

Resumen: Se expone un caso cínico de una paciente, mujer de 65 años, que acude a la consulta de anestesia para la realización de valoración previa al proceso quirúrgico al que va a ser sometida: reemplazo total de rodilla izquierda. Se realiza una valoración inicial según el modelo de Virginia Henderson, valorando las 14 necesidades básicas. A continuación se procede con un plan de cuidados enfermeros.

Autores:

María Dolores Sillero Ruz, Diplomada en enfermería

Rafaela Sillero Ruz, Graduada en enfermería.

Ana María Vargas Olegario, Diplomada en enfermería

Palabras clave: caso clínico, plan de cuidados, consulta de anestesia.

Presentación del caso.

Mujer, de 65 años, que acude a la consulta de anestesia para la realización de valoración previamente al proceso quirúrgico. Va a ser intervenida de un reemplazo total de rodilla izquierda, debido a una osteoartritis avanzada.

Historia clínica.

Se comenzará con la recogida de datos del paciente:

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, dislipemia y sobrepeso. No cirugías previas.

Antecedentes familiares: Padre diabético, hipertenso, falleció a causa de cáncer de vejiga. Madre hipertensa e intervenida en la edad adulta de apendicectomía.

Alergias: Amlodipina.

Tratamiento actual: ramipril 2.5 mg 1 al día, Atorvastatina 40 mg 1 al día, dieta hiposódica.

Se realizará la toma de constantes vitales:

TA 147/78 mmHg
FC 102 lpm
FR 24 rpm
T 36.7 ºC

Valoración inicial, modelo de Virginia Henderson.

Necesidad de respirar y circulación.

Se deberá tener en cuenta:

La función respiratoria debe ser óptima durante la cirugía.

Valoración de la función cardiovascular.

Nuestra paciente presenta una respiración normal, con una FR de 24lpm.

No fumadora.

Ausencia de tos, aunque refiere haber tenido tos con expectoración hace dos semanas.

Ausencia de disnea, cianosis, ruidos respiratorios.

FC 102 lpm, presenta una taquicardia sinusal en ECG. Paciente refiere estar muy nerviosa.

No hay presencia de edemas, varices, trombosis o hemorragias.

Necesidad no alterada.

Necesidad de beber y comer.

Peso es de 69 kg

Talla es de 1.61 cm

Índice de masa corporal (IMC) = 26.5

Dieta: dieta hiposódica, la cual intenta seguir.

No ingiere alcohol ni comidas ricas en grasas saturadas.

Refiere no tener buen apetito debido al nerviosismo ante la cirugía. Buena hidratación.

Presenta obesidad grado I

Piezas dentales: presenta prótesis dental

Buena masticación y deglución.

Ausencia de vómitos o nauseas.

Independiente con alimentación.

Necesidad no alterada.

Necesidad de eliminación.

Eliminación urinaria: la paciente refiere incontinencia ocasional. Ausencia de disuria, hematuria o alteración en la calidad o cantidad de la orina. Buena diuresis. Ausencia de problemas renales.

Eliminación intestinal: frecuencia en el patrón intestinal de una vez cada dos días. Refiere estreñimiento ocasional que resuelve con una dieta rica en fibra. Heces normales, con ausencia de melena y diarrea. No presenta dolor abdominal, gases o distensión abdominal. Ruidos abdominales normales.

Independiente con el uso de WC.

Necesidad no alterada.

Necesidad de movimiento.

Nuestra paciente presenta una independencia total para el movimiento, con uso de bastón. Refiere dolor en rodilla izquierda en la deambulación, que controla con paracetamol ocasional. Se mantiene activa y realiza todas las AVD independientemente.

Necesidad no alterada.

Necesidad de dormir y descansar.

Habitualmente suele dormir 6 horas. Presenta dificultad para conciliar el sueño que se acentúa a medida que se acerca la cirugía.

Necesidad alterada.

Necesidad de vestirse y desnudarse.

Mantiene la autonomía.

Necesidad no alterada.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

La paciente presenta una temperatura de 36.7 ºC.

Necesidad no alterada.

Necesidad de higiene y piel.

Nuestra paciente presenta la integridad de la piel y mucosas.

Es independiente con el aseo diario.

Buen estado de uñas y pelo.

Se hará hincapié en la higiene previa a la intervención para que el paciente llegue a quirófano en las condiciones adecuadas.

Necesidad no alterada.

Necesidad de seguridad.

Profesión: ama de casa.

Enfermedades previas bien controladas con medicación y dieta.

No intervenciones quirúrgicas previas.

Alergias: amlodipina.

Estado emocional: refiere estar muy nerviosa a causa de la cirugía. Presencia de ansiedad y temor, que a su vez acentúan el problema que habitualmente tiene al conciliar el sueño.

Consciente y orientada.

Nuestra paciente presenta riesgo de caídas debido al avanzado estado de la osteoartritis de rodilla y uso de bastón.

Ausencia de hábitos tóxicos.

Necesidad alterada.

Necesidad de comunicación.

Se comunica sin problemas con el personal sanitario.

Tiene buena relación con su familia.

Su estado mental es normal.

Ausencia de gafas o audífonos.

Necesidad no alterada.

Creencias y valores.

La paciente refiere no tener ninguna creencia religiosa.

Ausencia de documento de voluntades anticipadas.

Necesidad no alterada.

Necesidad de trabajar.

Nuestra paciente es ama de casa.

Necesidad no alterada.

Necesidad de distraerse.

Aficionada a la lectura y televisión. Refiere ir a la plaza diariamente para conversar con sus vecinas.

Necesidad no alterada.

Necesidad de aprender.

La paciente presenta apropiado conocimiento de su patología y necesidad de cirugía. Buen manejo y adherencia a su tratamiento médico.

Requiere enseñanza sobre el proceso quirúrgico y recuperación postquirúrgica.

Se valorará la necesidad de información por parte de familiares.

Necesidad alterada.

PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico NANDA 00146: Ansiedad r/c cambio en el estado de salud, incertidumbre sobre el desarrollo de la intervención quirúrgica, m/p temor, nerviosismo, insomnio y elevación de FC.

NOC:

1402 Autocontrol de la ansiedad.
- Indicadores:
  - 140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
  - 140204 Busca información para reducir la ansiedad.
  - 140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
- 1211 Nivel de ansiedad.
  - Indicadores:
    - 121105 Inquietud.
    - 121120 Aumento de la velocidad del pulso.

NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.
- Actividades:
  - Animar al paciente a expresar sus preocupaciones.
  - Explicar procedimientos y técnicas usadas durante el proceso quirúrgico.
- 6680 Monitorización de los signos vitales.
  - Actividades:
    - Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
    - Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
  - 5340 Presencia.
    - Actividades:
      - Comunicar comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
      - Escuchar las preocupaciones del paciente.
      - Establecer una relación positiva y de confianza.

Diagnóstico NANDA: 00126 Conocimientos deficientes r/c falta de exposición m/p expresiones verbales.

NOC:

1814 Conocimiento: procedimientos terapéuticos:
- Indicadores:
  - 181401 Descripción del procedimiento terapéutico.
  - 181402 Explicación del propósito del procedimiento.
  - 181403 Descripción de los pasos del procedimiento.
- 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad:
  - Indicadores:
    - 180302 Descripción del proceso quirúrgico.
    - 180307 Descripción del curso del proceso.

NIC:

7210 Cuidados de enfermería al ingreso:
- Actividades:
  - Orientación en las instalaciones del centro.
  - Valoración física, psicosocial y religiosa.
  - Proporcionar información por escrito.
  - Planificación del alta.
- 5610 Enseñanza: prequirúrgica:
  - Actividades:
    - Informar sobre la duración de la intervención.
    - Proporcionar información sobre la rutina prequirúrgica.
    - Informar a paciente y familia sobre día, hora y lugar de la intervención.

Diagnóstico NANDA: 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

NOC:

1902 Control del riesgo.
- Indicadores:
  - 190201 Reconoce el riesgo.
  - 190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
  - 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
- 0702 Estado inmune.
  - Indicadores:
    - 070201 Ausencia de infecciones recurrentes.
    - 070208 Integridad cutánea.
    - 070209 Integridad mucosas.

NIC:

3440 Cuidados del sitio de insición.
- Actividades:
  - Explicar el procedimiento al paciente.
  - Inspeccionar el sitio de incisión.
  - Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
  - Limpiar desde la zona más limpia a la más sucia.
  - Observar signos y síntomas de infección.
  - Retirar suturas, grapas o clips.
  - Cambiar vendaje.

Diagnóstico NANDA: 00198 Trastorno del patrón del sueño r/c miedo y preocupación ante la intervención

NOC:

0004 Sueño:
- Indicadores:
  - 000401 Horas de sueño.
  - 000403 Patrón de sueño.
  - 000404 Calidad del sueño.
  - 000406 Sueño ininterrumpido.

NIC:

1850 Fomentar el sueño:
- Actividades:
  - Adecuar el tratamiento y los cuidados para no interferir en las horas de sueño.
  - Ajustar el ambiente.
  - Valorar el patrón habitual de sueño del paciente.
- 6040 Terapia de relajación.
  - Actividades:
    - Crear un ambiente tranquilo y sin estimulaciones negativas.
    - Utilizar un tono de voz bajo.
    - Darle tiempo para procesar la información proporcionada.
    - Instruir en técnicas de relajación.

Diagnóstico NANDA: 00085 Deterioro de la movilidad física r/c malestar, dolor, disminución del control muscular, m/p limitación en la amplitud de movimiento.

NOC:

0208 Movilidad.
- Indicadores:
  - 020801 Mantenimiento del equilibrio.
  - 020810 Marcha.
  - 020804 Movimiento articular.
  - 020806 Ambulación.
- 1605 Control del dolor.
  - Indicadores:
    - 160502 Reconoce el comienzo del dolor.
    - 160504 Utiliza medidas de alivio, no analgésicos.
    - 160506 Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda.

NIC:

1400 Manejo del dolor.
- Actividades:
  - Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa.
  - Animar al paciente a vigilar su propio dolor.
  - Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
  - Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas.
- 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.
  - Actividades:
    - Facilitar que el paciente se bañe él mismo.
    - Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir el autocuidado.

Diagnóstico NANDA: 00155 Riesgo de caídas r/c prótesis en la extremidades inferiores.

NOC:

1909 Conducta de prevención de caídas.
1912 Caídas.

NIC:

6490 Prevención de caídas.

BIBLIOGRAFÍA.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN 2015-2017

Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-2017: NANDA International 10/2015

JOHNSON, Marion, et al. (ed.).Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones: interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Elsevier, 2002.
Plan de cuidados estandarizados. Hospital universitario Reina Sofía. [citado 3-Oct-2017]

[Internet] Disponible en:

https://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/cuidados_enfermeria/protesis_rodilla.pdf