Sangrado retroperitoneal tras punción de masa pararrenal en tratamiento con acenocumarol: a propósito de un caso

Objetivo: presentar una patología infrecuente con repercusiones que pueden ser muy graves.

Material y métodos: paciente de 67 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por hematoma retroperitoneal con inestabilidad hemodinámica. Inicialmente el objetivo es la estabilización hemodinámica, medidas de soporte y corrección de la coagulación. Tras estas medidas iniciales persiste inestabilidad por lo que se decide intervención quirúrgica urgente.

Juan Antonio Brito Piris ¹, Susana Godoy Boraita ¹, Miguel Francisco Benítez Morillo ^1,2, David Granado Martinez ¹, Ana María Mancilla Arias ¹, José María Narváez Bermejo ¹, Guadalupe Borge Rodríguez ¹, Noemí Mara Gil Pérez ¹, Mari Luz Moro Sánchez ¹, Francisco Javier Tejada Ruiz ¹, Ángel Pineda González ¹.

¹Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Mérida, Badajoz, España.

²Jefe de Servicio Medicina Intensiva. Hospital de Mérida, Badajoz. España.

Resumen:

Objetivo: presentar una patología infrecuente con repercusiones que pueden ser muy graves.

Resultado: Tras diagnóstico de la patología, inicialmente con la clínica y, posteriormente mediante analítica y prueba de imagen (TC), se diagnostica de hemorragia retroperitoneal masiva con inestabilidad hemodinámica, por lo que se decide abordaje quirúrgico.

Discusión: La hemorragia retroperitoneal es una patología infrecuente, en muchos casos asintomática. Dependiendo del tamaño de la hemorragia, compromiso de estructuras nobles, así coma la estabilidad hemodinámica la actitud puede pasar de ser conservadora a quirúrgica. Inicialmente las medidas de soporte y la corrección de la coagulación deben ser la prioridad.

Conclusión: el objetivo de este caso clínico es ilustrar la presentación, diagnóstico, evolución inicial y tratamiento de un paciente con un sangrado retroperitoneal en tratamiento con acenocumarol, tras una punción diagnóstica de una masa incidental.

Palabras clave: sangrado retroperitoneal, hematoma retroperitoneal.

Caso clínico:

Anamnesis:

Paciente de 67 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, fibrilación auricular permanente anticoagulada con aldocumar. Síndrome de apnea obstructiva del sueño severo, no tolera CPAP. Hipertrofia de cornetes y vértigos. Realiza tratamiento habitual con atenolol 50 mg, betahistina 16 mg, insulina levemir 25 unidades en el desayuno, atorvastatina 20 mg, metformina + vildagliptina 50/100 mg, olmesartán 20 mg, aldocumar y furosemida 40 mg al día.

Ingresó por disnea progresiva de 4 semanas de evolución, con edemas de predominio en miembros inferiores y aumento de perímetro abdominal de 3-4 meses de evolución con alteración del tránsito intestinal (estreñimiento). Se trató la insuficiencia cardíaca con éxito y se realizó estudio del cuadro constitucional. En el estudio de posible neoplasia destacó aumento de marcadores tumorales Ca 125 53 U/ml y enolasa neuroespecífica de 24 ug/ml; La colonoscopia fue normal, sin alteraciones. Se realizó TC tóraco-abdomino-pélvico donde se objetivó masa retroperitoneal izquierda (en el espacio paraaórtico-perirrenal) (imágenes 1 y 2) y se confirmó con PET-TC, masa retroperitoneal pararrenal hipermetabólica de hasta 9 cm de diámetro máximo, altamente sugestiva de malignidad (imagen 3), así como aumento difuso del metabolismo glucídico en médula ósea, de carácter dudoso, recomendándose valoración histológica para su confirmación.

Una semana después del estudio de extensión y sin tratamiento con acenocumarol, se programó biopsia con aguja gruesa de la masa pararrenal guiada con TC. Tras tres días del procedimiento, comenzó con dolor abdominal, hipotensión arterial con cifras de tensión arterial sistólica de 70 mmHg, con tensiones arteriales diastólica de 30 mmHg. Taquicardia de 130 lpm, signos de mala perfusión periférica con sudoración profusa a pesar de infusión de dopamina a dosis alfa. En analítica destacó creatinina de 2 mg/dl en situación de anuria, con descenso de hemoglobina desde 14 g/dl hasta 8.2 g/dl en 48 horas. Coagulación con INR de 1.2 y AP del 73%.

Ante la sospecha de hemorragia retroperitoneal, se solicitó de forma urgente TC abdominal donde se objetivó gran hematoma retroperitoneal localizado a nivel de la fascia pararrenal posterior izquierda, flanco y gotiera parietocólica izquierda de unos 21.5 cm (craneocaudal) x 15 cm (T) x 11 cm (anteroposterior) aproximadamente, con áreas de sangrado de distintos grados de evolución.

Se visualizaron estructuras vasculares (probable sangrado activo) a nivel del psoas y en gotiera parietocólica ipsilateral. Dicho hematoma producía desplazamiento anterior del riñón izquierdo y colon descendente. Asimismo pérdida de clivaje con músculo psoas ipsilateral, el cual estaba aumentado de tamaño. Líquido libre perihepático, subfrénico y periesplénico. Masa retroperitoneal paraaórtica izquierda sin cambios significativos respecto al estudio previo. Derrame pleural basal izquierdo leve (imágenes 4, 5 y 6).

Ante estos hallazgos, fue valorado por Medicina Intensiva e ingresó en la Unidad.

Exploración física:

Tendencia al sueño, con un Glasgow de 15 puntos. Sudoración profusa y signos de mala perfusión periférica. Tensión arterial de 60/40 mmHg, frecuencia cardíaca de 130 lpm, en ritmo sinusal.

La auscultación cardíaca arrítmica, sin soplos audibles. En la auscultación pulmonar destaca hipoventilación global. El abdomen está muy distendido, sobretodo en flanco izquierdo. Doloroso a la palpación y ruidos hidroaéreos abolidos.

Pruebas complementarias:

-Hemograma: hb 8.4 g/dl tras transfusión de dos concentrados de hematíes, Hto 26%, leucocitos de 14.500 (N: 87%, L:6.1%), plaquetas 88.000×10⁹/L.

-Coagulación: AP 58%, Tiempo de protrombina 16, INR 1.48, TTPA 51.9.

-Bioquímica: glucosa 214 mg/dl, urea 74 mg/dl, creatinina 2.26 mg/dl, Na 128 mEq/L, K 5.3 mEq/L, LDH 153 UI/L, GOT 18 UI/L, GPT 17 UI/L.

-Gasometría arterial con Fi02 de 100%, 7.02/36/269/9/98%. Lactato de 11.3 mmol/l.

-Electrocardiograma: ritmo sinusal sin alteraciones de la repolarización.

-Radiología de tórax: no condensación ni derrame pleural.

-Ecocardiograma transtorácico: dilatación ligera de aurícula izquierda (47 mm) y aneurisma de aorta ascendente (50 mm). Hipertrofia moderada de ventrículo izquierdo, con tabique de 14 mm y pared posterior de 14 mm. Función sistólica normal, con fracción de eyección del 58%. No defectos sectoriales de la contractilidad. La válvula mitral está levemente esclerocalcificada con insuficiencia leve. Hipertensión pulmonar moderada con PSAP 50 mmHg de origen cardial. Pericardio con derrame ligero posterior de 2 mm.

-Colonoscopia: se explora por un intestino con abundante material fecal líquido. Se aspira y se obtiene visión aceptable. Recto, sigma, colon descendente, transverso y colon ascendente normales. Ciego de aspecto normal. El resultado es normal.

Evolución:

A su ingreso se procedió a monitorización hemodinámica y pulsioximetría. Se procedió a intubación orotraqueal con secuencia rápida y conexión a ventilación mecánica. Se canalizó arteria femoral derecha y vía subclavia izquierda y se llevó a cabo fluidoterapia enérgica con cristaloides y coloides. Precisó aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina) para mantener tensiones arteriales adecuadas. En la monitorización, así como en sucesivos electrocardiogramas de control, se objetivó taquicardia supraventricular que se trató con éxito mediante infusión de amiodarona en bolo y tras esto perfusión continua. Se transfundió de forma emergente 5 concentrados de hematíes, tras lo cual se realizó control analítico persistiendo anemia y coagulopatía, precisando nueva transfusión de hematíes y corrección de coagulación con concentrado de complejo protrombínico.

A pesar de estas medidas persiste acidosis láctica, con niveles mantenidos de lactato en 10 mmol/litro. En la exploración física destacaba mayor distensión abdominal que al ingreso con cifras de presión intraabdominal (PIA) en ascenso brusco. Ante escasa mejoría y no control del sangrado, se comentó el caso con Cirugía General, interviniéndose de forma urgente. Mediante entrada por retroperitoneo identificándose voluminoso hematoma retroperitoneal lateral izquierdo, se evacuaron coágulos y se exploró retroperitoneo encontrándose la masa descrita con algún punto sangrante. No hubo datos a la exploración quirúrgica de sangrado intraperitoneal. Se realizó biopsia con punch de la masa retroperitoneal. Se controló sangrado de la biopsia con puntos hemostáticos. Se realizó packing en retroperitoneo con 5 compresas unidas por puntos de seda.

A su reingreso en la unidad de Cuidados Intensivos procedente de quirófano, tuvo una evolución desfavorable a pesar de aporte enérgico de volumen, transfusión de un total de 20 concentrados de hematíes y aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina y dobutamina) a dosis altas. Persistió situación de shock refractario siendo éxitus.

Discusión:

El hematoma retroperitoneal (HR) es una entidad poco frecuente cuya repercusión clínica varía en función de la velocidad y la cuantía de la hemorragia: desde asintomático, que suele diagnosticarse casualmente en pruebas de imágenes, hasta complicado, cuyo síntoma característico son el dolor y el shock hipovolémico.

Etiológicamente la hemorragia retroperitoneal puede clasificarse en espontánea o secundaria a traumatismos externos y maniobras endourológicas o vasculares. La primera se produce como consecuencia de una enfermedad local o sistémica. Entre las causas sistémicas se encuentran las alteraciones de la coagulación y las vasculitis ¹. Entre las causas locales, se distinguen las de origen renal, suprarrenal u otros órganos retroperitoneales, y la más frecuente es la patología tumoral, siendo el adenocarcinoma renal seguido del angiomiolipoma las más frecuentes. También tiene un papel importante la rotura de aneurisma de aorta abdominal. Entre las causas secundarias, la causa más frecuente es la traumática, tras procedimientos invasivos o por traumatismo lumbar.

En relación con la clínica del hematoma retroperitoneal puede existir una falta inicial de síntomas hasta la aparición de dolor lumboabdominal, masa palpable, anemia y shock hipovolémico. Los dos primeros y el shock hipovolémico constituyen la tríada de lenk, que se da aproximadamente en el 20% de los pacientes ^2,3,4. Los autolimitados y de pequeño tamaño suelen ser asintomáticos.

El diagnóstico del hematoma retroperitoneal debe basarse en las pruebas de imagen. La ecografía es, sin duda, útil para el diagnóstico inicial por su inocuidad y su elevada sensibilidad. Sin embargo resulta menos específica para definir la naturaleza del proceso. La TC es la prueba prínceps o de elección en el diagnóstico del HR, ya que determina mejor la naturaleza del proceso, delimita con precisión la compresión de estructuras vecinas y, de realizarse con contraste vía intravenosa, evidencia la existencia de hemorragia activa ^5,6,9. La resonancia magnética no parece aportar ventajas sobre la TC, de forma que sólo suele realizarse cuando esta última no resulta concluyente ^5,6.

El tratamiento del hematoma retroperitoneal depende de tres factores: estado hemodinámico, compresión de estructuras nobles y riesgo de hemorragia retroperitoneal masiva ^6,7,9. En nuestro caso, la indicación quirúrgica fue la inestabilidad hemodinámica con altos requerimientos de noradrenalina (dosis superiores a 1 microgramo/ kg/ min) y en la exploración física, el aumento del perímetro abdominal con medidas de presión intraabdominal de 30 mmHg con descenso de las cifras de hemoglobina a pesar de las numerosas transfusiones de concentrados de hematíes; por tanto, riesgo de hemoperitoneo elevado.

En caso de inestabilidad las primeras medidas irán encaminadas a la reposición de la volemia y corrección de los posibles trastornos de la coagulación, estando indicada la cirugía de urgencia aún sin diagnóstico etiológico. En pacientes hemodinámicamente estables se intentará el diagnóstico etiológico.

En cuanto a la compresión de estructuras vecinas por hematoma retroperitoneal es poco frecuente pero es uno de los principales criterios de intervención quirúrgica ^7,8.

Como conclusión, el tratamiento en ausencia de complicaciones, debe ser conservador, manteniendo actitud expectante. Ante inestabilidad hemodinámica, las primeras medidas deberán ir orientadas a la reposición de la volemia y corrección de la coagulación ^3,7. En pacientes estables con signos radiológicos de sangrado activo, está indicada la embolización angiográfica ². La cirugía debe limitarse a pacientes hemodinámicamente inestables, con riesgo de hemorragia masiva y compresión de estructuras nobles.

Anexos

Anexos – Sangrado retroperitoneal tras punción de masa pararrenal en tratamiento con acenocumarol

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