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Actuación y plan de cuidados de enfermería en el paciente con insuficiencia renal aguda

Actuación y plan de cuidados de enfermería en el paciente con insuficiencia renal aguda

RESUMEN: La insuficiencia renal aguda se define como la disminución de la capacidad de los riñones para eliminar productos nitrogenados, instaurada en horas a días y que cursa de forma transitoria. La insuficiencia renal aguda tiene una alta incidencia en los pacientes hospitalizados por lo que su abordaje es primordial para reducir los tiempos de hospitalización. El conocimiento por parte del personal de enfermería sobre la etiología, signos y síntomas, tratamiento y principales actuaciones proporcionaran cuidados de calidad favoreciendo la recuperación del paciente. La planificación de los cuidados mediante la realización de un plan de cuidados por parte de enfermería es una herramienta fundamental para la evaluación diaria del paciente.

AUTORES:

Rafaela Sillero Ruz, Graduada en enfermería

María Dolores Sillero Ruz, Diplomada en enfermería

Ana María Vargas Olegario, Diplomada en enfermería

PALABRAS CLAVE: plan de cuidados, enfermería, insuficiencia renal aguda.

INTRODUCCIÓN:

La insuficiencia renal aguda se puede definir como la disminución de la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días y que cursa de forma transitoria. La etiología es múltiple y aún en la actualidad la morbilidad y mortalidad es elevada. La característica fundamental es la elevación brusca de las sustancias nitrogenadas en la sangre (azotemia) y puede acompañarse o no de oliguria. Las formas no oligúricas (volumen urinario >400 cc/24h ó diuresis> 0,5ml/kg/h) son las más frecuentes, representando alrededor del 60%. Las formas oligúricas se caracterizan por diuresis < 0,5ml/kg/h ó <400 ml/24h. En más de un 30% de los casos se puede presentar sin oliguria o incluso con poliuria.

En más de un 70% de los casos de insuficiencia renal aguda comunitarios la causa de la misma suele ser prerrenal, siendo la etiología obstructiva la responsable de un 17% de los casos. Su incidencia en pacientes hospitalizados es mayor al 5%. Se estima que más del 50% de todos los casos hospitalarios son de origen iatrogénico y por lo tanto evitables. Un 60% de los casos desarrollados en el hospital son de pacientes traumatológicos y/o quirúrgicos.

ETIOLOGÍA.

La insuficiencia renal aguda se clasifica en tres grupos: insuficiencia renal aguda prerrenal, insuficiencia renal aguda intrínseca o parenquimatosa e insuficiencia renal aguda postrenal u obstructiva. Para el buen funcionamiento renal es necesario que la presencia una adecuada perfusión sanguínea, integridad del parénquima renal y que las vías excretoras estén permeables. Si la afectación se encuentra a nivel de la perfusión se etiqueta como prerrenal, si la alteración se produce en las estructuras renales, intrínsecas o parenquimatosas y si tiene lugar una interrupción parcial o total del flujo urinario, postrenal.

  • Insuficiencia renal aguda prerrenal: Existe una inadecuada perfusión renal que compromete el filtrado glomerular pero el parénquima renal está íntegro. Es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda suponiendo el 60-70% de los casos. Con la actuación precoz sobre la causa es reversible. Las causas más frecuentes son: hipovolemia, disminución del gasto cardiaco, vasodilatación periférica, vasoconstricción renal, alteración de las respuestas autorreguladoras renales.
  • Insuficiencia renal aguda intrínseca o parenquimatosa: La causa del deterioro de la función renal es un daño en las estructuras anatómicas ya sean los glomérulos, túbulos, intersticio o vasos renales. Esta causa supone el 25% de los casos de insuficiencia renal aguda. Desde un punto de vista clínico-patológico se dividen las causas de insuficiencia renal aguda intrínseca en 4 apartados: necrosis tubular aguda, lesión glomerular, lesión tubulointersticial y lesión de grandes vasos.
  • Insuficiencia renal aguda postrenal: Generalmente se produce por una lesión que a la vez cause un obstáculo en la vía urinaria imposibilitando la salida de la orina. Esto da lugar a un aumento de la presión que se transmite retrógradamente comprometiendo el filtrado glomerular. Supone un 5% de las causas de insuficiencia renal aguda. Pueden ser lesiones extrarrenales de uréteres-pelvis, vejiga, uretra o también lesiones intrarrenales. Para que estas causas produzcan una insuficiencia renal aguda es necesario que la obstrucción sea grave, prolongada y que afecte a tracto urinario distal (meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los uréteres de manera bilateral o unilateral en paciente con un único riñón funcionante.

SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Los principales signos y síntomas son:

  • Oliguria (menos de 500 ml de orina al día)/anuria o poliuria.
  • Náuseas y vómitos.
  • Confusión.
  • Fatiga.
  • Acidosis.
  • Debilidad muscular.
  • Formación de edemas.
  • Aumento en sangre de urea, creatinina y electrolitos como el potasio.
  • Proteinuria.

TRATAMIENTO.

Tratamiento médico.

  • Insuficiencia renal aguda prerrenal: se deberá corregir la situación de depleción de volumen, realizando una rehidratación rápida con suero salino fisiológico a concentración 0,9% o Ringer lactato, controlando constantes vitales (especial atención a la presión arterial), vigilando la respuesta al tratamiento y la diuresis. Es primordial el análisis de iones y pH, prestando especial atención al potasio. Se continuará la corrección del estado de hidratación  dependiendo de la situación clínica del paciente.
  • Insuficiencia renal aguda parenquimatosa: los únicos tratamientos establecidos son la suspensión de fármacos nefrotóxicos y la restauración del flujo plasmático renal, las demás medidas van encaminadas a interrumpir el proceso fisiopatológico que conduce al deterioro final de la función renal.
  • Insuficiencia renal aguda obstructiva o post-renal: debe participar el urólogo para resolver o paliar la obstrucción con sondaje uretral, sondaje suprapúbico en caso de que sea necesario, nefrostomía, litotomía o lo que proceda. Es conveniente prestar atención al estado electrolítico y volémico tras la resolución de la obstrucción, ya que en caso de azotemia podría acabar en deshidratación e hipokalemia.

Tratamiento renal sustitutivo:

Se empleara cuando la depuración extracorpórea está indicada para el manejo de líquidos, corrección del ph y balance hidroelectrolítico y tratamiento de alteraciones clínicas secundarias a la uremia. Los tipos de tratamiento renal sustitutivo son:

  • Diálisis peritoneal
  • Hemodiálisis intermitente
  • Técnicas de depuración continuas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Cuidados generales:

  • Realización de anamnesis (recogida de datos del paciente).
  • Monitorización de constantes vitales y control de las mismas invasivas y no invasivas (ECG, FC,TA, SatO2).
  • Vigilancia del patrón respiratorio y uso de musculatura accesoria.
  • Control de la temperatura y coloración de la piel con frecuencia, vigilar sequedad y aparición de prurito.
  • Valoración física del paciente.
  • Proteger la piel proporcionando cambios posturales cada 3-4 horas y vigilar la aparición de heridas por rascado.
  • Colocación de sonda vesical para control diurético horario.
  • Control estricto del balance hídrico evitando la sobrecarga, manteniendo registro exacto de la ingesta y la eliminación.
  • Valorar el estado de líquidos del paciente y vigilar la aparición de edemas y la administración de volumen por vía intravenosa.
  • Toma de muestra de orina lo más precozmente posible (antes de iniciar terapia con diuréticos y fluidoterapia para no falsear los resultados) que incluya iones, urea, creatinina, osmolaridad, densidad y sedimento.
  • Vigilar la respuesta ante la administración de diuréticos.
  • Control de la ingesta oral. Dieta pobre en sodio, potasio y proteínas y rica en hidratos de carbono. Administrar antieméticos para aliviar las náuseas.
  • Vigilancia continua del nivel de conciencia, tendencia a la somnolencia o estadios de agitación psicomotriz.
  • Canalizaremos una vía venosa (18 G) y obtención de muestras sanguíneas: Bioquímica: Urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, calcio, proteínas totales, CK y AST. La hiperpotasemia es frecuente en insuficiencia renal aguda con oliguria. La hiponatremia suele deberse a hiperhidratación por exceso de agua. La elevación de CK de origen muscular orienta a la rabdomiólisis.

Hemograma: puede existir la presencia de anemia, la leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda puede sugerir un proceso infeccioso.

Puede solicitarse coagulación y pruebas cruzadas. Puede ser necesario transfundir sangre en función de la patología del paciente.

  • Es necesario pesar al paciente diariamente para medir las pérdidas insensibles de líquido.
  • Administración del tratamiento farmacológico: diuréticos, antihipertensivos, protectores gástricos, control de la hiperpotasemia, bicarbonato sódico, antieméticos y antibioteparia prescrita.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Los diagnósticos de enfermería propuestos son los siguientes:

  • Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)

FR: Desequilibrio de líquidos, deterioro de los mecanismos reguladores, disfunción renal, efectos secundarios relacionados con el tratamiento.

  • Exceso de volumen de líquidos (00026)

FR: Compromiso de los mecanismos reguladores, exceso de aporte de líquidos.

NOC: Equilibrio hídrico (0601)

NIC: Monitorización respiratoria (3350)

Manejo de líquidos (4120)

Monitorización de líquidos (4130)

Manejo de la hipervolemia  (4170)

Manejo de la hipovolemia (4180)

Terapia intravenosa (4200)

Monitorización de los signos vitales (6680)

  • Deterioro de la eliminación urinaria (00016)

FR: Multicausalidad.

NOC: Eliminación urinaria (0503)

NIC: Cuidados de la retención urinaria (0620)

Sondaje vesical (0580)

Cuidados del catéter urinario (1876)

  • Riesgo de estreñimiento (00015)

FR: Aporte insuficiente de fibras, aporte insuficiente de líquidos farmacológicos.

NOC: Eliminación intestinal (0501)

NIC: Manejo del estreñimiento (0450)

  • Insomnio (00095)

FR: Ansiedad, temor, factores ambientales.

NOC: Equilibrio emocional (1204)

NIC: Mejorar el sueño (1850)

  • Riesgo de síndrome de desuso (00040)

FR: alteración del nivel de consciencia, dolor grave.

NOC: Movilidad (0208)

NIC: Fomentar los mecanismos corporales (0140)

Realización de transferencia (0210)

Terapia de ejercicios: ambulación (0221)

  • Riesgo de intolerancia a la actividad (00093)

FR: Deterioro del estado físico

NOC: Tolerancia a la actividad (0005)

NIC: Terapia de actividad (4310)

Fomento del ejercicio (0200)

Oxigenoterapia (3320)

  • Riesgo de confusión aguda (00173)

FR: Anómalas metabólicas

NOC: Orientación cognitiva (0901)

Control del riesgo (1902)

NIC: 4720 Estimulación cognoscitiva (4720)

Orientación de la realidad (4820)

  • Conocimientos deficientes (00126)

FR: falta de exposición.

NOC: Conocimiento: cuidados en la enfermedad (1824)

NIC: Enseñanza procedimiento/ tratamiento (5618)

Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (5612)

  • Ansiedad (00146)

FR: Amenaza en el cambio en el estado de salud y el entorno.

NOC: Nivel de ansiedad (1211)

Afrontamiento de problemas (1302)

NIC: Disminución de la ansiedad (5820)

Mejorar el sueño (1850)

Aumentar el afrontamiento (5230)

  • Riesgo de infección (00004)

FR: Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos, procedimientos invasivos, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a los agentes patógenos.

NOC: Conocimiento: procedimiento terapéutico (1814)

Control del riesgo (1902)

NIC: Protección contra las infecciones (6550)

Identificación de riesgos (6610)

Monitorización de los signos vitales (6680)

  • Riesgo de deterioro de la integridad tisular (00248)

FR: Deterioro del estado metabólico

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Control del riesgo (1902)

Integridad tisular de piel y mucosas (1101)

NIC: Prevención de las úlceras por presión (3540)

Vigilancia de la piel (3590)

  • Nauseas (00164)

FR: ansiedad, temor, dolor, fármacos.

NOC: 1618 Control de náuseas y vómitos (1618)

Severidad de las náuseas y los vómitos (2107)

NIC: Manejo de las náuseas (1450)

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