Manejo de la bronquiolitis aguda en Atención Primaria

RESUMEN

La bronquiolitis es el primer episodio de sibilancias asociado a clínica de infección viral en menores de dos años. Su etiología es vírica. El diagnóstico es clínico, no siendo necesarias pruebas complementarias. La gravedad la marcan tanto la severidad de la clínica como la existencia de factores de riesgo. El único tratamiento eficaz es el oxígeno junto a las medidas de soporte.

AUTORES

Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

María Luz Rodríguez Sanz. Médico Especialista en Pediatría.

Cristina Roig Salgado. Médico Especialista en Radiodiagnóstico.

Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Autor de contacto: Raquel Sanjuán Domingo

PALABRAS CLAVE: Bronquiolitis aguda, Diagnóstico, Tratamiento, Atención Primaria

INTRODUCCIÓN

Se considera bronquiolitis como al primer episodio de sibilancias asociado a clínica de infección viral en menores de dos años.

Es una enfermedad inflamatoria aguda de etiología vírica, que afecta a la vía aérea pequeña y principalmente a los bronquiolos, originando edema, aumento en la producción de moco, y como consecuencia obstrucción de la vía aérea. Las lesiones principales son edema peribronquial y obstrucción de la luz por los tapones de moco, y detritus celulares; por esto el aire queda atrapado más allá de las lesiones bronquiales, provocando hiperinflación alveolar, si la lesión es mayor se producirá signos de hiperinsuflación.

EPIDEMIOLOGIA

Es una enfermedad de gran impacto, en nuestro país supone hasta 20% de las consultas de Atención Primaria, y el 2,5% de los menores de 12 meses con bronquiolitis son ingresados. Supone la principal causa de ingreso por infección respiratoria aguda de vías bajas en niños menores de dos años.

Es más frecuente en invierno y al principio de la primavera, generalmente de los meses de noviembre a marzo. Afecta sobre todo a lactantes menores de 12 meses. Es una patología que afecta más a los niños que a las niñas.

Los principales factores de riesgo de bronquiolitis aguda son: edad inferior a 6 meses, prematuridad, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica (incluyendo broncodisplasia pulmonar), y cardiopatía congénita. Otros factores relacionados son la asistencia a guardería o hermanos mayores, sexo masculino, tabaquismo pasivo, sobre todo exposición al tacaco durante la gestación, lactancia materna menos de dos meses y nivel socioeconómico bajo.

Es una patología dónde el reservorio es el ser humano, con un período de incubación que oscila entre los dos y los ocho días. Se transmite de forma directa, a través de secreciones respiratorias y también por mecanismo indirecto, donde hay que resaltar la importancia de la transmisión a través de las manos de familiares o de personal sanitario.

ETIOLOGÍA

El principal agente etiológico es el Virus Respiratorio Sincitial (VRS). Según la bibliografía consultada es el responsable del 20-40% de los casos, y en época epidémica hasta el 60% de los niños hospitalizados con bronquiolitis aguda son positivos al Virus Respiratorio Sincitial (VRS).

El Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es un virus ARN de la familia de los paramixovirus, se pueden distinguir dos tipos: el A y el B, ambos capaces de producir bronquiolitis aguda. El Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es responsable de un amplio abanico de enfermedades, que afectan exclusivamente al aparato respiratorio, en todas las edades. La mayoría de los niños menores de dos años han sido infectados por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS), durante la infección suelen presentar coriza y faringitis, pero solo un porcentaje pequeño de ellos se asocia a infección de la vía respiratoria, principalmente bronquiolitis, aunque también pueden presentar neumonía y bronquitis.

Otros virus responsables son el rinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza virus, parainfluenza virus, enterovirus y bocavirus. Es frecuente la coinfección viral.

CLÍNICA

El cuadro clínico es muy característico. Comienza con síntomas de infección de vías respiratorias altas, rinorrea, estornudos y tos. Entre 1 y 3 días, la tos se hace más intensa, apareciendo dificultad respiratoria, irritabilidad y disminución del apetito.

Una vez instaurada la bronquiolitis se distinguen claramente dos fase evolutivas, la primera de broncoespasmo seco, en la que se acentúa más el distrés respiratorio; y la segunda o fase secretora, donde remite la broncoconstricción y aparece secreción mucosa intrabronquial. A partir de este momento, se observa una mejoría progresiva con disminución de la dificultad respiratoria.

El curso de la enfermedad es imprevisible, por lo que es conveniente la revisión periódica de los niños para controlar su evolución. Suele durar una semana, empiezan a mejorar al segundo o tercer día, aunque la dificultad respiratoria puede persistir durante 4-5 días más.

Se relacionan con mala evolución de la enfermedad la taquipnea (>70 rpm) y la presencia de pausas de apnea.

Algunos antecedentes son indicadores de gravedad por lo que los debemos registrar, son los siguientes: prematuridad (edad gestacional inferior a 35 semanas), cardiopatía congénita o adquirida, displasia broncopulmonar, episodio previo de sibilancias (que excluyen el diagnóstico), edad ( inferior a 3 meses) y presencia de apneas y o cianosis.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En la exploración física el dato más llamativo es la taquipnea, asociado a menudo con signos de dificultad respiratoria, a veces aleteo nasal y uso de musculatura accesoria.

En la auscultación pulmonar predomina la hipoventilación, los crepitantes finos al final de la inspiración y los sibilantes.

En los casos más graves podemos encontrar disnea con aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones inter y subcostales, hiperexpansión del tórax, inquietud y cianosis periférica.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es clínico: cuadro de dificultad respiratoria con sibilancias, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de dos años.

La detección del antígeno del Virus Respiratorio Sincitial (VRS) en secreciones respiratorias no es necesaria, ya que no implica cambios en el tratamiento ni el pronóstico de la enfermedad.

La radiografía de tórax estaría indicada en el caso de dudas diagnósticas, enfermedad cardiopulmonar previa o empeoramiento brusco.

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Atención inicial: lo primero que debemos realizar es el triángulo de evaluación pediátrica. Se tomarán constantes (Frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura, saturación de oxigeno).

Historia clínica: interrogaremos sobre antecedentes personales del lactante (antecedentes de prematuridad, cardiopatía, ….), también sobre si el niño va a la guardería, si existe ambiente epidémico familiar. Después nos centraremos en los síntomas que presenta el niños: dificultad respiratoria, tos espástica, irritabilidad, fiebre, hiporexia, dificultad o rechazo de las tomas, vómitos….

Exploración física: hay que tomar temperatura, Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno. Auscultación cardíaca y pulmonar (espiración alargada, sibilancias…) y signos de trabajo respiratorio (Tiraje intercostal, subcostal y supraesternal; aleteo nasal; bamboleo abdominal)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con las siguientes patologías:

Asma, especialmente en mayores de seis meses y que tengan antecedentes familiares y/o personales de asma o atopia.
Tosferina
Aspiración por reflujo gastroesofágico
Cuerpo extraño en vía aérea
Fibrosis quística
Anomalías pulmonares congénitas
Inmunodeficiencias
Cardiopatías congénitas
Insuficiencia cardiaca descompensada
Neumonitis intersticial y bronquiolitis obliterante por adenovirus
Traqueo y laringomalacia
Aspiración de cuerpo extraño
Neumonía bacteriana

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

Antes de realizar la estratificación de la gravedad hay que realizar una adecuada desobstrucción de las vías aéreas superiores (lavado nasal). La puntuación post-obstrucción será la empleada en la estratificación. Así mismo cuando se administre medicación, la comparación de la obtenida antes/después servirá para valorar la respuesta al tratamiento.

En nuestro medio la escala más utilizada es la Escala Sant Joan de Deu (Tabla 1). Esta escala tiene las siguientes variables: presencia de sibilantes o estertores, auscultación pulmonar (entrada de aire), tiraje, Frecuencia cardíaca, Frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. A cada variable se le otorga desde 0, 1, 2 ó 3 puntos, y así se clasifica a la bronquiolitis aguda en leve (inferior a 6 puntos), moderada ( 6-10 puntos) o grave ( >10 puntos).

TRATAMIENTO

La bronquiolitis aguda en general es una enfermedad autolimitada y leve. El tratamiento es sintomático, no existe ningún tratamiento específico para esta enfermedad. Es importante la revaloración del paciente en los días posteriores.

Medidas de soporte: en muchas ocasiones es el único tratamiento necesario, con gran unanimidad en cuanto a su eficacia. Consta de:

Se deben aspirar las secreciones respiratorias al menos antes de las tomas y de acostarlo, y antes de cada tratamiento inhalado.
Medidas posturales: elevar el cabecero de la cama, posición semiincorporada
Nutrición: fraccionamiento de las tomas.
La humidificación no ha demostrado utilidad
El oxígeno está indicado en bronquiolitis moderada-severa que presenten dificultad respiratoria importante, cianosis o saturación de oxigeno inferior a 94%.

Broncodilatadores: su uso es controvertido. Actúan con como agonistas adrenérgicos βselectivos, relajando el musculo bronquial y disminuyendo la resistencia de vías aéreas. Produce mejorías transitorias y poco significativas. Indicada en bronquiolitis moderada y grave. Los más utilizados son beta 2 agonistas, y de éstos el salbutamol es el fármaco de elección. El bromuro de ipatropio se usa para potenciar el efecto broncodilatador del salbutamol.

A pesar de que la evidencia científica disponible no avala el uso de estos fármacos, la experiencia clínica nos muestra que en algunos pacientes existe mejoría clínica después de la administración de brondilatadores, probablemente en aquellos que posteriormente desarrollen asma. Por lo tanto, se aconseja la administración de de una dosis de prueba de salbutamol y valorar la respuesta a los 30 minutos, si el paciente mejora se recomienda seguir con los broncodilatadores.

Adrenalina nebulizada: actúa como estimulante de receptores alfa y beta adrenérgico. A nivel del musculo liso tiene capacidad para reducir el edema y las secreciones de la mucosa bronquial y traqueal. Indicada en casos de bronquiolitis moderada y severa.

Corticoides: no se deben usar en las bronquiolitis, ni nebulizados ni sistémicos. Tampoco hay evidencias que mejoren a pacientes atópicos, o con historia familiar de asma, ni con dermatitis, atópica.

Suero salino hipertónico al 3%: parece revertir los mecanismos fisiopatológicos de la bronquiolitis, absorbiendo el agua de la submucosa disminuyendo el edema de la submucosa y adventicia, y aumentando la elasticidad del moco. También mejora la movilidad de los cilios, acelerando el transporte mucociliar. Es de utilidad en pacientes hospitalizados ya que reduce la estancia hospitalaria. Es recomendable administrarlo junto con un broncodilatador, por el riesgo de broncoespasmo secundario. Las guías recomiendan no utilizarlo en el medio extrahospitalario. Este suero se prepara añadiendo una ampolla de ClNa al 20% de 10 ml con 90 ml de ClNa al 0,9%.

Antibióticos: indicado en casos de que existe sobreinfección bacteriana.

No se recomienda el uso de mucolíticos, descongestivos nasales y antitusígenos o inhibidores de leucotrienos ( Montelukast).

ALGORITMO TERAPÉUTICO (Tabla 2)

Bronquiolitis leve:

lavados nasales con suero salino fisiológico por lo menos antes de cada toma y antes de acostar al niño.
Hidratación abundante.
Fraccionar las tomas.
Si fiebre antitérmicos.
Si en la auscultación apreciamos sibilantes podemos administrar salbutamol inhalado con cámara 2-4 puff o salbutamol nebulizado con mascarilla a 0,03 ml/kg /dosis ( dosis mínima 0,25 ml/dosis y dosis máxima 1 ml/dosis) y completar hasta 3-4 ml con suero fisiológico con la bala de oxígeno a 6-8 litros por minuto. Si hay respuesta a los 30 minutos continuar en domicilio con salbutamol inhalado con cámara y mascarilla: 2-4 puffs cada 4 ó 6 horas.
Se les entregará una hoja de recomendaciones por escrito donde se les explicará que tienen que vigilar la aparición de los signos de empeoramiento como dificultad para respirar, agitación, mal color, rechazo del alimento o vómitos; le tendrán que tomar la temperatura varia veces al día, y su pediatra lo deberá revalorar en 24 horas.

Bronquiolitis moderada: iniciaremos tratamiento con salbutamol inhalado con cámara espaciadora con mascarilla 4-6 puff o salbutamol nebulizado 0,15mg/kg=0,03cc/kg (dosis mínima 0,3 cc y máxima 1 cc ) disueltos en 3 cc de suero Hipertónico al 3% ( se prepara añadiendo una ampolla de ClNa al 20% de 10 ml con 90 ml de ClNa al 0,9%) con bala de oxígeno a 6-8 litros por minuto. Reevaluaremos a los 30 minutos, con exploración física y constantes, si ha respondido bien pautaremos para domicilio salbutamol, si no ha respondido administraremos L-adrenalina nebulizada 1:1000 0,3 mg/kg (1 mg/ml, máximo 5 mg), disueltos en 3 cc de suero hipertónico al 3% y trasladaremos al hospital para observación en transporte sanitario.

Bronquiolitis grave: oxígeno, monitorización de constantes, salbutamol nebulizado, si no responde adrenalina nebulizada. Traslado en UVI móvil a Hospital para valoración.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL

Se trasladarán al hospital los pacientes con las siguientes características:

Edad inferior a 3 meses
Saturación de oxígeno inferior a 92%
Antecedentes de prematuridad (inferior a 35 semanas de Edad gestacional) y que tenga menos de 12 meses de vida.
Que tenga una enfermedad de base: cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, inmunodepresión o enfermedad neuromuscular crónica.
Historia de apnea
Deshidratación, vómitos o cualquier otra situación clínica que empeore el cuadro
Bronquiolitis moderada que no responda al tratamiento
Bronquiolitis grave
Bajo nivel socioeconómico o cultural de la familia que impida un adecuado control domiciliario.
Vivienda alejada del hospital.

PREVENCIÓN

La prevención se basa en las medidas para evitar el contagio, las medidas higiénicas, en los hogares tanto como en los centros sanitarios son fundamentales para el control de la enfermedad.

Las recomendaciones para los padres incluyen: lavado frecuente de manos, evitar el tabaquismo pasivo y evitar el contagio a través de hermanos en edad escolar y la asistencia a la guardería.

HOJA DE RECOMENDACIONES AL ALTA

Es recomendable darle a los padres cuando demos el alta al domicilio por escrito los signos de alarma por los que tienen que consultar de nuevo, en este caso, los signos de alarma son los siguientes:

Aumento del trabajo para respirar
La piel se hunde bajo las costillas
Cambios en el color de la piel, como palidez o coloración azulada
Incapacidad para comer, al menos, la mitad de los habitual
Vómitos
Somnolencia, decaimiento, apatía o irritabilidad difícil de calmar
Pausas en la respiración
Fiebre que no presentaba previamente
Empeoramiento general

Así mismo tenemos que informarles a los padres de los siguientes cuidados:

Lavados nasales con suero fisiológico o agua de mar, por lo menos antes de cada toma y antes de acostar al niño
Fraccionar las tomas o la alimentación. Ofrecer líquidos de forma frecuente
Elevar la cabecera de la cama o de la cuna, para que quede inclinada unos 30°.
Evitar el humo del tabaco
Temperatura en el domicilio de unos 20°C.
Ofrecer un ambiente tranquilo
Si aparece fiebre, tratarla con antitérmico para que no aumente la dificultad respiratoria.
Lavarse las manos de forma frecuente.

Es importante que si les pautamos medicación inhalada, expliquemos y enseñemos a los padres como se realiza la inhalación con el dispositivo elegido.

Nueva valoración en 24-48 horas.

Anexos

Anexos – Manejo de la bronquiolitis aguda en Atención Primaria

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