Manejo de la convulsión febril en Atención Primaria

Manejo de la convulsión febril en Atención Primaria

RESUMEN

Las convulsiones febriles son las convulsiones más frecuentes de la infancia, siendo una causa frecuente de consulta en los servicios de Urgencias. El diagnóstico suele ser clínico, siendo innecesarias la mayoría de las veces las pruebas complementarias. El objetivo del tratamiento de la crisis es la evaluación del síndrome febril y el manejo agudo de la crisis convulsiva. La mayoría de las veces es una patología benigna, pero causa una gran ansiedad y preocupación a los padres.

AUTORES

Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

María Luz Rodríguez Sanz. Médico Especialista en Pediatría.

Cristina Roig Salgado. Médico Especialista en Radiodiagnóstico.

Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Autor de contacto: Raquel Sanjuán Domingo

PALABRAS CLAVE: Convulsión febril, Atención Primaria, Tratamiento

DEFINICIÓN

Las convulsiones o crisis febriles son crisis convulsivas asociadas a fiebre (temperatura mayor de 38°C), en ausencia de infección del sistema nervioso central ni alteración metabólica, en niños neurológicamente sanos entre los 3 meses y los 5 años de vida y sin historia previa de convulsiones afebriles.

Normalmente ocurren en las primeras 24 horas de la aparición de la fiebre.

EPIDEMIOLOGIA

Es el trastorno convulsivo más frecuente de la infancia, con una prevalencia del 2- 5% de la población infantil. El status epiléptico supone el 25% de todos los status epilépticos que se dan en la edad pediátrica.

Hay un pico de incidencia a los 18 meses, y son raras a partir de los 6 años.

Tras la primera crisis el riesgo de recurrencia es del 25-30% y aumenta con las sucesivas crisis, hasta el 40 % en la tercera crisis. A menor edad cuando ocurre la primera crisis existe mayor riesgo de recurrencia. Otros factores de riesgo de recurrencia son: aparición con baja fiebre o que esta haya sido de corta duración (intervalo inferior a una hora) e historia de convulsiones febriles en familiares de primer grado.

El riesgo de desarrollar epilepsia en un futuro es ligeramente superior, siendo de 2% según la bibliografía consultada frente a un 0,5% en niños que no han presentado convulsión febril.

Estas crisis no conllevan deterioro de la función intelectual, mayor riesgo de muerte, complicaciones neurológicas o intelectuales, ni otros problemas salvo el discreto aumento de desarrollar epilepsia en un futuro.

Las causas de fiebre que se asocian con más frecuencia a las convulsiones febriles son: las infecciones virales (infecciones respiratorias, infecciones exantémicas, infecciones urinarias…), la otitis media y la amigdalitis. La vacuna antitosferina y la vacuna antisarampionosa pueden ser inductoras de crisis febriles.

ETIOPATOGENIA

Las crisis febriles tienen una herencia poligénica multifactorial. Por otra parte, es necesario que exista un proceso febril que desencadene el cuadro.

La fisiopatología se desconoce, pero se han descrito varios factores:

• Invasión viral o bacteriana del sistema nervioso central.
• Aumento de circulación de las toxinas o de los productos de la reacción inmune.
• Existencia de un relativo déficit de inmunización del cerebro inmaduro
• Inmadurez de los sistemas de termorregulación de los lactantes.
• Incremento del consumo de oxígeno en cualquier proceso febril
• Capacidad limitada para el aumento del metabolismo energético celular al elevarse la temperatura.

Se puede explicar diciendo que la fiebre altera el umbral convulsivo al crear un desequilibrio metabólico, vascular o electrolito, lo que provoca un aumento del consumo de oxígeno y glucosa y una discreta acidosis sobre un cerebro inmaduro.

CLINICA

Suelen aparecer el primer día del proceso febril. Se producen con cambios bruscos de temperatura, con la subida o la bajada de la fiebre. En el 75% ocurren con una temperatura superior a 38°C. Predominan las crisis tónico-clónicas (75%), seguidas de las crisis tónicas (13%) y por último las crisis focales o unilaterales (4%) que en ocasiones se acaban generalizando. En alguna ocasión la clínica consiste en una fijación de la mirada por posterior rigidez generalizada.

Las crisis febriles se dividen en dos grupos:

• Crisis febril simple, son las más frecuentes, suponiendo un 80% de las crisis febriles. Deben cumplir todas las premisas siguientes:
  • Es una crisis primaria generalizada (tónica, clónica o tónico-clónica). Los episodios exclusivamente atónico o hipotónicos se consideran síncopes febriles vasovagales desencadenados por la fiebre, en lugar de auténticas crisis febriles.
  • Duración inferior a 15 minutos, sin hallazgos focales durante o después del episodio.
  • No recurrencia en las primeras 24 horas.
  • No secuelas transitorias ni permanentes.
• Crisis febril compleja o atípica, suponen el 20% de las crisis febriles. Debe cumplir al menos una de las siguientes premisas:
  • Es una crisis focal o con anomalías post-ictales focales.
  • Duración superior a 15 minutos.
  • Aparecen de nuevo en las primeras 24 horas. Normalmente se repiten en cluster: dos o más episodios dentro de las primeras 24 horas.
  • Existen déficits neurológicos previos

Se denomina status epiléptico a una crisis febril mayor de 30 minutos de duración o una serie de crisis cortas sin recuperación de la conciencia entre ellas que se prolongan más de 30 minutos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con las siguientes patologías:

• Crisis febriles que son crisis epilépticas que aparecen con fiebre y en las que es posible identificar un agente casual (encefalitis, meningitis, abscesos…)
• Sincopes febriles que aparecen en el transcurso de procesos infecciosos y que se pueden acompañar de cianosis/palidez, bradicardia y afectación del nivel de conciencia.
• Delirio febril, escalofríos o estremecimiento febril, que se caracterizan porque no se acompañan de alteración del nivel de conciencia.
• Con la epilepsia mioclónica severa de la infancia o síndrome de Dravet, que puede presentarse antes de los 4 meses de edad, en forma de convulsiones febriles frecuentes, prolongadas y focales.
• Convulsión febril plus: convulsiones febriles múltiples de inicio precoz y que persisten cuando el niño cumple los 6 años, pudiendo desarrollar una epilepsia generalizada.
• Intoxicaciones medicamentosas

VALORACIÓN INICIAL

Anamnesis

• Características de la crisis: tipo y localización de los movimientos. Desviación de ojos y cabeza. Alteración ó pérdida de la conciencia. Incontinencia de esfínteres. Hipotonía, hipertonía, sialorrea. Estado postcrítico (vómitos, sueño, cefalea, paresias, amnesia, tiempo transcurrido hasta la normalización)
• Acontecimiento previos a la crisis: palpitaciones, mareo, sudoración (sugieren origen no epiléptico), aura con parestesias o alucinaciones (sugieren crisis comiciales). Antecedentes de TCE, intoxicación por drogas o fármacos, infecciones, episodios precedidos de llanto o miedo súbito (espasmo del sollozo)…
• Síntomas acompañantes: fiebre, cefalea, vómitos, alteraciones visuales, rigidez de nuca, dificultad para la alimentación, irritabilidad.
• Antecedentes personales: problemas neurológicos previos, parto, período neonatal, desarrollo psicomotor, enfermedades crónicas, convulsiones febriles previas.
• Antecedentes familiares: de epilepsia o convulsiones febriles.

Exploración física

• General: TA, frecuencia, frecuencia respiratoria, temperatura axilar, color de la piel, signos de sepsis, signos de traumatismos, buscar foco de la fiebre.
• Neurológica: Glasgow, pupilas, pares craneales, tono muscular, sensibilidad, reflejos, debilidad, signos de irritación meníngea…
• Bm test

TRATAMIENTO

Inmediato de la crisis

A partir de los 3 minutos de duración, estaría indicado iniciar tratamiento médico para que cediese la crisis. La mayoría de la crisis ceden antes de los 3 minutos.

En caso de que el paciente llegue convulsionando:

• Valorar signos vitales (ABC: vía aérea, ventilación, circulación)
• Vías respiratorias libres, cabeza ladeada, aspiración secreciones
• Administrar oxígeno al 100% (preparar el ambú y valorar cánula de Guedel)
• Pulsioximetría
• Administrar primera dosis de diazepam por vía rectal (Stesolid® microenemas de 5 y 10 mg) Dosis de 0,5-0,7 mg/kg (dosis máxima 10 mg).
• Canalizar vía intravenosa.
• Si fiebre administrar antitérmico, se elegirá la vía de administración más adecuada según el nivel de consciencia del niño; si ésta es normal se prefiere la vía oral.

Si a los 5 minutos de lo anterior persiste la convulsión:

• Administrar segunda dosis de diazepam rectal. Si se dispone de vía intravenosa se puede utilizar diazepam ó midazolam (intramuscular, intranasal u oral a 0,2 mg/kg/dosis, máximo 10 mg/dosis. Su principal riesgo es la depresión respiratoria)
• Activar sistema de emergencias.
• Fenitoína: es un segundo escalón para las crisis que no ceden tras una segunda dosis de benzodiacepinas, o en aquellas que a pesar de haber cedido han sido prolongadas, por lo cual existe mayor riesgo de recurrencia. La dosis inicial suele ser a 20 mg/kg IV, a un ritmo de 1 mg/kg/min (dosis máxima 1500 mg/día). El efecto máximo se alcanza a los 15 minutos. Los principales riesgos son hipotensión y arritmias cardíacas. Por ello es un fármaco que se utiliza principalmente en el ámbito hospitalario, y en el ámbito extrahospitalario se utiliza en transporte sanitario medicalizado cuando existe lejanía al hospital.

Si el niño viene con crisis cedida:

• Anamnesis detallada:
  • Características de la crisis y si hubo periodo postcrítico
  • Antecedentes familiares y personales de crisis febriles o afebriles
  • Desarrollo psicomotor hasta el momento
• Exploración física completa:
  • TA, Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura axilar, Bm test
  • Buscar signos clínicos que ayuden a descartar infección intracraneal (meníngeos, fontanela abombada, irritabilidad, focalidad neurológica, disminución del nivel de conciencia).

Deberá permanecer en observación hasta que la recuperación neurológica sea completa.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL

• Es recomendable derivar los casos de primera crisis febril.
• Se derivará siempre si se ha tenido una convulsión activa en la que ha sido preciso administrar fármacos. En este caso, es recomendable que el transporte al hospital se realice en transporte sanitario, a poder ser medicalizado. En niños que hayan consultado en la postcrisis, deben ser derivados los que presenten alteración del nivel de conciencia o anormalidad neurológica.
• Asimismo, se deben derivar los pacientes que presenten sospecha de infección del sistema nervioso central (SNC), patología neurológica previa, mal estado general, estatus febril, convulsión compleja, crisis febriles focales, varias recidivas en el mismo proceso febril, déficit neurológico persistente, recuperación prolongada o incompleta de la crisis, niños menores de 3 meses o mayores de 6 años, alteración de la exploración neurológica en período pots-ictal, sospecha de epilepsia; o en casos en los que la observación no es posible en la consulta de atención primaria una vez cedida la crisis.

PREVENCIÓN DE LAS CRISIS FEBRILES

• Los antitérmicos no previenen la crisis.
• Debe ofrecerse a los padres información y entrenamiento para afrontar la crisis en domicilio, y explicarles cuando le deben administrar el diazepam rectal.

RECOMENDACIONES A LOS PADRES

• Administrar antipiréticos a partir de temperaturas superiores a 37,5°C. Evitar cambios bruscos de temperatura.
• Si crisis : poner al niño en decúbito lateral y esperar tres minutos. Si a los tres minutos la crisis no ha cedido administrar Diazepam rectal y acudir a Urgencias. No hay que colocar nada en los dientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Espinosa Fernández MG, Martínez Antón J. Convulsiones febriles. En: Jurado Ortiz A, Urda Cardona AL, Núñez Cuadros E, editores. Guía esencial de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Málaga: Editorial Panamericana; 2011. P595-601.
2. Nso Roca AP, Bravo Feito J, Velázquez Fragua R, Martínez Bermejo A. Convulsiones. Status epiléptico. En: Guerrero Fernández J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, Barrios Tascón, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría, 5^a edición. Madrid: Publimed; 2009. p 1209- 1229.
3. Rodríguez Balo A, Márquez Moreno R, Tirado Requero P. Crisis febriles. En: García-Sicilia López J, editor. Manual práctico de pediatría en atención primaria, 2^a edición. Madrid: Publimed; 2013. P193-198.
4. Gracia L, Velasco M, Romera B, Monge L, Pérez R, Campos C, Peña JL, García Jiménez MC, Lñopez Pisón J. Protocolo de actuación ante crisis convulsivas febriles en urgencias de pediatría . Hospital Miguel Servet. 2011.
5. Manejo del niño con fiebre. Enferm Clin. 2006;16(2):105-6.
6. Teng D, Dayan P, Tyler S, Hauser WA, Chan S, Leary L, Hesdoffer D. Riesgo de enfermedad intracraneal con necesidad de intervención urgente después de una primera convulsión febril compleja en el niño. Pediatrics (Ed esp). 2006;61(2):79-82.
7. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febril Seizures. Convulsiones febriles: guía de práctica clínica del tratamiento a largo plazo del niño con convulsions febriles simples. Pediatrics (Ed esp). 2008;65(6):331-2.
8. Aparicio M, Sánchez-Andrade R, González Rodríguez MP. A los niños que tienen convulsiones febriles, ¿hay que administrarles anticonvulsionantes cuando tienen fiebre? Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:145-54.
9. Molina Gutierrez, López López R, Calderón Llopis B, Augusto Claudino AI. Convulsión típica en paciente inmigrante. An Pediatr (Barc). 2014;81(6):e30-e31.
10. Gutiérrez- Solana LG, Duat A. Tratamiento de la crisis convulsiva. An Pediatr Contin. 2006;4(3):180-2.
11. Fernández-Cuesta Valcarce MA. Fiebre y convulsiones febriles. AMF 2013;9(5):263-269.