Manejo de los trastornos de personalidad desde atención primaria
RESUMEN
Los trastornos de personalidad (TP) se caracterizan por un patrón permanente de vivencia interna y de comportamiento que se aparta claramente de las expectativas del entorno sociocultural del sujeto. Existen once tipos de trastornos de personalidad que se dividen en tres grupos. Dentro de los trastornos de personalidad el más frecuente es el Trastorno Límite de Personalidad (TLP). La entrevista clínica es el instrumento fundamental para el diagnóstico de este tipo de trastornos. El tratamiento es multidisciplinar, incluyendo fármacos y psicoterapia.
AUTORES
Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
María Pilar Elías Villanueva. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Psiquiatría.
Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Raquel Pelay Cacho. Médico Especialista en Medicina Interna.
Estela Viñuales Luis. Médico Especialista en Psiquiatría.
Autor de contacto: Raquel Sanjuán Domingo
PALABRAS CLAVE
Trastorno de personalidad, Diagnóstico, Atención Primaria
DEFINICIÓN SEGÚN EL DSM-IV
El Trastorno de Personalidad (TP) es un patrón duradero de experiencias internas y de conducta que se desvía claramente de las expectativas de la cultura a la que pertenece el individuo, es pertinente e inflexible, aparece en la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y da lugar a malestar o deterioro.
Los trastornos de personalidad representar formas de funcionar a largo plazo y no se limitan a episodios de enfermedad. No se diagnostica de un trastorno de personalidad en una persona que desarrolla cambios transitorios en la personalidad durante un episodio de depresión mayor o de psicosis.
Pocas personas con trastorno de personalidad presentan exclusivamente rasgos del trastorno de personalidad diagnosticado, y suelen manifestar rasgos que pertenecen a varios de los tipos definidos.
A veces esta patología es un auténtico cajón de sastre en donde enfermos no clasificables en otras entidades clínicas, pero cuyo denominador común son sus dificultades más o menos graves en las relaciones sociales.
EPIDEMIOLOGIA
En los estudios se ha encontrado q entre el 10-20% de la población general tiene un trastorno de personalidad, y esta prevalencia aumenta mucho más en las muestras de pacientes psiquiátricos.
Estos trastornos suelen iniciarse en la adolescencia y se estabilizan al principio de la edad adulta. Los cambios de personalidad que aparecen tardíamente sugieren la presencia de una enfermedad mental mayor (p. e pródromos de una EQZ), una patología cerebral o un trastorno causado por una enfermedad médica o por los efectos de una sustancia. El trastorno antisocial es el único trastorno en el q se requiere una edad determinada (18 años).
Los trastornos de personalidad suelen ocasionar enormes problemas a los individuos y a la sociedad porque se asocian con frecuencia deterioro en el ajuste social, interpersonal y laboral, esto hace que se resientan la vida familiar, los matrimonios, el rendimiento académico y laboral. También se asocian a tasas aumentadas de utilización de los servicios sanitarios.
Los trastornos de personalidad tienden a ser estables y duraderos, aunque se han realizado pocos estudios en el estudio de estos pacientes, las investigaciones muestran que los trastornos de personalidad esquizotípico, limite y antisocial son estables en el seguimiento, pero que tienden a mejorar con el envejecimiento.
ETIOLOGÍA
Los primeros psicoanalistas teorizaron que los trastornos de personalidad se daban cuando una persona fracasaba a la hora de superar los estadios adecuados del desarrollo psicosexual.
La fijación en estadio oral se creía que daba lugar a una personalidad caracterizada por las conductas demandantes y dependientes (trastorno dependiente de la personalidad).
La fijación en estadio anal puede dar lugar a una personalidad caracterizada por la obsesividad, rigidez, y frialdad emocional (trastorno obsesivo-compulsivo)
La fijación en estadio fálico puede dar lugar a una superficialidad y a una incapacidad para implicarse en relaciones íntimas (trastorno histriónico de personalidad).
Cada vez hay más datos que sugieren que el maltrato o el abuso en la infancia se asocian a un riesgo elevado de aparición de trastornos de personalidad, y en concreto el limite o antisocial.
Cuando en la primera infancia hay una ambiente familiar de agresiones físicas, divorcios, separación o ausencia de los progenitores, esto también puede contribuir a la aparición de un trastorno de personalidad.
Los factores genéticos también ayudan a explicar algunos trastornos de personalidad. Estudios de familias, gemelos y adopción sugieren q la personalidad esquizotípica está relacionada genéticamente con la esquizofrenia. Los estudios de familia y adopción han confirmado un importante factor genético en la etiología de los limite y antisocial (p.ej. en tratamiento antisocial es más frecuente en gemelos idénticos q en no idénticos).
Neurobiología:
- Esquizotípica: actividad baja de monoaminooxidasa plaquetaria y con alteraciones de los movimientos de seguimiento oculares.
- Limite y antisocial: niveles bajo de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) (un metabolito de la serotonina)
- Antisocial: hipoactividad crónica del sistema nervioso. Tienen pulso lento en reposo, baja conductancia de la piel y un aumento de los potenciales evocados (una teoría afirma q los individuos con hipoactivación crónica buscan situaciones arriesgadas o potencialmente peligrosas para aumentar su activación hasta niveles óptimos y así satisfacer su deseo de emociones).
DIAGNOSTICO
Los RESUMEN
Los trastornos de personalidad (TP) se caracterizan por un patrón permanente de vivencia interna y de comportamiento que se aparta claramente de las expectativas del entorno sociocultural del sujeto. Existen once tipos de trastornos de personalidad que se dividen en tres grupos. Dentro de los trastornos de personalidad el más frecuente es el Trastorno Límite de Personalidad (TLP). La entrevista clínica es el instrumento fundamental para el diagnóstico de este tipo de trastornos. El tratamiento es multidisciplinar, incluyendo fármacos y psicoterapia.
Están a menudo tan arraigados que los individuos tienen poca conciencia de las dificultades que sus rasgos desadaptativos les ocasionan a ellos y a los demás. Por esto, pocas veces es el propio trastorno el que les hace buscar ayuda; cuando buscan ayuda generalmente lo hacen por problemas en el trabajo, laborales, ansiedad, depresión, abuso de sustancias…
La tarea del clínico consiste en ayudar a los pacientes a comprender como sus rasgos de personalidad contribuyen a generarles problemas y a modificar sus rasgos desadaptativos cuando sea posible.
Para diagnosticar un trastorno de personalidad son necesarios una historia personal y social completa y un cuidadoso examen mental (aunque muchas veces esto no es posible porque estos pacientes solo vienen a buscar ayuda en momentos críticos, y no acuden a la consulta regularmente)
Existen varias entrevistas estructuradas e instrumentos autoadministrados, para ayudar con el diagnóstico, aunque principalmente se usan en investigación.
A veces es necesario:
INFORMACIÓN COLATERAL: es importante cuando se sospecha un trastorno de personalidad pero el paciente lo niega o no es consciente de sus rasgos desadaptativos. Preguntar a parientes, policía… (p.e un antisocial puede negar o minimizar la actividad criminalística, o un esquizoide puede estar cómodo en su aislamiento social y no verlo como un problema)
OBSERVACIÓN DURANTE LARGO PERIODO DE TIEMPO: para confirmar el diagnóstico. A veces el clínico retrasara el diagnostico de TP (incluso cuando lo sospeche) hasta que no lo haya visto en varios ocasiones y haber recogido información colateral.
CLASIFICACIÓN
GRUPO A (trastornos raros-excéntricos): paranoide, esquizoide, esquizotípico
GRUPO B (trastornos dramáticos-emotivos): antisocial, limite, histriónico, narcisito
GRUPO C (evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo)
Es varones son más frecuente los siguientes trastornos: paranoides, antisocial y obsesivo; y en las mujeres el trastorno límite, histriónico y dependiente.
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
Las características del trastorno paranoide son las siguientes:
- suspicacia
- desconfianza
- aislamiento social
- rígidos, críticos, fríos, incapaces de colaborar, no aceptan criticas
- preocupación por confidencialidad de la información, reticentes a hablar
- difícil mantener buen contacto
- hipersensibles a críticas, hipervigilantes, siempre a la defensiva
- frecuentes protestas, quejas recurrentes, distanciamiento hostil
- cautelosos, reservados, tortuosos y con frecuencia muestran una gama afectiva lábil en la que predominan las expresiones de hostilidad, sarcasmo, obstinación.