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¿Intento autolítico y trasplante hepático? A propósito de un caso

¿Intento autolítico y trasplante hepático? A propósito de un caso

RESUMEN

El paracetamol (acetaminofenol) es la causa principal de insuficiencia hepática aguda en muchos países, siendo una de los motivos más frecuentes de trasplante hepático. La selección adecuada de los candidatos al trasplante de órganos es una tarea compleja y difícil de realizar que incluye la consideración de factores biomédicos, éticos y psicosociales de forma integrada. Presentamos el caso clínico de un varón que realizó un intento autolítico con ingesta voluntaria de paracetamol presentando una insuficiencia hepática y precisando de un trasplante hepático.

AUTORES

María Pilar Elías Villanueva. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Psiquiatría.

Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Estela Viñuales Luis. Médico Especialista en Psiquiatría.

Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

María Victoria Villaverde Royo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Cristina Roig Salgado. Médico Especialista en Radiodiagnóstico.

Autor de contacto: Raquel Sanjuán Domingo

PALABRAS CLAVE

Trasplante hepático, Paracetamol, Suicidio

CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: Varón de 26 años de edad que es traído al Servicio de Urgencias en ambulancia por presentar un episodio de disminución de conciencia tras la ingesta medicamentosa voluntaria de más de 10 gramos de paracetamol con finalidad autolítica.

Datos sociobiográficos El embarazo y el parto trascurrieron sin complicaciones. Su desarrollo psicomotriz fue normal. En el colegio se adaptó sin dificultades especiales. Las relaciones interpersonales con su grupo de iguales se establecieron con normalidad y presentó un rendimiento académico normal.

Es a la edad de los 16 años cuando, al iniciarse en el consumo de tóxicos, comienza una sintomatología larvada en el tiempo de mayor retraimiento, aislamiento y cambios en el carácter.

Es el segundo de tres hermanos. Es soltero y continúa conviviendo en el domicilio paterno. Existe buen apoyo familiar.

Su actividad laboral es inestable y de duración breve, con frecuentes cambios en los puestos de trabajo. No desempeñando ningún trabajo desde hace 2 años. En la actualidad no percibe ningún tipo de prestación económica.

Antecedentes personales

  • Antecedentes médico-quirúrgicos: no se conocen alergias a fármacos ni antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
  • Hábitos tóxicos: consumo esporádico de cannabis, cocaína, éxtasis y alcohol. Permanece abstinente desde hace aproximadamente 1 año, durante el cual se ha mantenido estable acudiendo a las revisiones periódicas en su centro de Salud Mental.
  • Antecedentes psiquiátricos: diagnosticado de un trastorno esquizofrénico paranoide desde hace 10 años. Entre sus antecedentes existe un intento de suicidio previo mediante autointoxicación medicamentosa hace seis años, que requirió ingreso psiquiátrico en la Unidad de Agudos.
  • Tratamiento habitual: con quetiapina (100 mg/día), oxcarbamazepina (300 mg/día) y risperidona depot (25 mg/15 días) y, en las últimas semanas había abandonado el tratamiento antipsicótico inyectable.
  • Personalidad premórbida: su familia lo describe de carácter dócil; sólo se muestra agresivo durante los episodios de consumo de tóxicos.

Enfermedad actual

El paciente presentó una insuficiencia hepática aguda grave con acidosis metabólica e insuficiencia renal que precisó una primera atención en la Unidad de Cuidados Intensivos con terapia sustitutiva. Tras iniciarse tratamiento con N-acetilcisteína, sin respuesta, se decide trasladarlo a la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital general con posibilidad de realizar un trasplante hepático.

Una vez allí es valorado por el Servicio de Psicosomática, que no encuentra, en principio, contraindicación de naturaleza psicológica para la realización de dicho procedimiento. Dada la gravedad de la situación clínica y la amenaza de un desenlace fatal de forma inminente, se procedió a la inclusión en la lista de urgencia 0 de acuerdo con el Comité de Trasplantes para la recepción de un nuevo hígado histocompatible. La complicada cirugía se realizó tres días más tarde, y en el postoperatorio inmediato surgieron múltiples complicaciones de naturaleza infecciosa y de reacción de rechazo agudo que, finalmente, pudieron ser superadas con éxito gracias al tratamiento antibiótico e inmunodepresor.

Durante su estancia hospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos quirúrgica, ha sido controlado y seguido por nuestro equipo de Psicosomática, que ha corroborado la ausencia de sintomatología psicótica aguda, con una adecuada capacidad de introspección, que le permite tomar conciencia de la gravedad de lo sucedido y hacer crítica de la autoagresión, mostrando arrepentimiento por su conducta. Continuamos con el seguimiento psiquiátrico una vez trasladado a planta médica, donde permanece ingresado casi dos meses.

Durante las entrevistas el paciente se muestra cada vez con mejor contacto, menos bradipsíquico y con una mayor capacidad de orientación temporoespacial, que en los momentos críticos de los primeros días de su estancia en el hospital se vio afectada.

Presenta un buen contacto interpersonal, y se muestra afable, colaborador y agradecido por la atención recibida. Se mantiene la actitud de crítica hacia el intento autolítico acontecido y se siente animado por haber superado la situación más crítica; asimismo, expresa su deseo de seguir viviendo. No se objetiva afectación afectiva ni psicótica aguda de gravedad, y el contenido del pensamiento es congruente con su situación actual. En las entrevistas familiares con su madre se aporta información sobre los días previos al ingreso.

Al parecer el paciente había sido derivado a un Centro de Rehabilitación Psicosocial 2 semanas antes, hecho que vivió con incomodidad y gran sufrimiento, ya que no se sentía identificado con el resto de pacientes allí atendidos. Comenzó a estar menos comunicativo con la familia, y a mostrarse más aislado de la vida social mantenida previamente; pasaba la mayor parte del día conectado a Internet. Antes de acometer el acto suicida dejó un mensaje escrito dirigido a su familia explicando sus deseos de muerte ante el dolor insuperable que le ocasionaba la reciente pérdida de su abuelo materno. En la familia se observan cogniciones y reacciones de negación ante la enfermedad psicótica del hijo, y manifiesta la creencia de que la única dificultad que éste padece es el problema de adicción a tóxicos.

Pruebas complementarias

Ecografía Doppler abdominal: sin alteraciones valorables viscerales en el hígado, el bazo ni ambos riñones. No existe ascitis ni se aprecian lesiones focales ocupantes de espacio ni colecciones hemáticas dominantes. Se visualiza un derrame pleural derecho de escasa cuantía, atribuible a los cambios habituales posteriores al procedimiento quirúrgico. Se produce un reconocimiento satisfactorio en el color y el pulsado de las venas hepáticas y porta. Igualmente, se reconoce permeable en el mapa de color la arteria hepática tanto a nivel hiliar como en el radical principal del lóbulo izquierdo.

Broncoscopia: en el bronquio principal izquierdo, se aprecia un coágulo que obstruye la luz de ambos bronquios. Utilizando una pinza de biopsia, se van extrayendo trozos de coágulo, en ocasiones verdaderos moldes del árbol bronquial, aunque, finalmente, se logra limpiar todo el árbol bronquial.

Biopsia hepática: se obtiene una pieza de hepatectomía por trasplante hepático de superficie lisa de color pardo violáceo con áreas irregulares más claras. La superficie de corte presenta una imagen como en punteado, de color claro, y el fondo es de color verdoso.

Biopsia posreperfusión: cuña hepática de 1 cm de lado mayor, de superficie lisa y color pardo oscuro

Hemodiafiltración: se realizó porque el paciente cumplía los criterios para realizar este procedimiento.

Diagnóstico

  • Eje I: gesto autolítico grave; intoxicación aguda por paracetamol (dosis letales).
  • Eje II: esquizofrenia paranoide.
  • Eje III: insuficiencia renal aguda grave por paracetamol; trasplante hepático; infección por CMV; sepsis por infección de catéter, e infección pulmonar por A sp e r g i l l u s y F u s a r i u m . • Eje IV: desempleo y duelo.

Evolución y tratamiento

Una vez trasladado a planta de Medicina Interna se ha continuado un seguimiento psiquiátrico estrecho por parte del Servicio de Psicosomática. Se inició el tratamiento psicofarmacológico antipsicótico en dosis bajas por vía oral, con el neuroléptico que ya tomaba previamente (quetiapina, 50 mg en la cena) y se recomendó el acompañamiento familiar. Ante la buena tolerancia, al cabo de 1 semana añadimos paliperidona (6 mg) y escitalopram (10 mg). En el momento del alta el paciente se encuentra estable clínicamente, con el injerto normofuncional y enzimas hepáticas compatibles con la normalidad, por lo que se decide proceder al alta hospitalaria para seguir controles en consultas externas. Durante los primeros controles ambulatorios, el paciente continúa médica y psiquiátricamente estable, y sólo presenta una artritis en la rodilla y el tobillo izquierdos, que ha respondido al tratamiento con colchicina.

DISCUSIÓN

El paracetamol (acetaminofenol) es un agente analgésico y antipirético que se usa con frecuencia en todo el mundo. Su sobredosificación puede derivar en hepatotoxicidad grave; así, actualmente es la causa principal de insuficiencia hepática aguda en muchos países 1. Tras las benzodiacepinas y los antidepresivos, ocupa uno de los primeros lugares en las intoxicaciones agudas de adultos y entraña una elevada mortalidad (60-95%). Sin embargo, la existencia del trasplante hepático ha cambiado el curso de esta enfermedad y ha mejorado notablemente la supervivencia, que en la actualidad es mayor del 80% 2.

La selección adecuada de los candidatos al trasplante de órganos es una tarea compleja y difícil de realizar que incluye la consideración de factores biomédicos, éticos y psicosociales de forma integrada. La personalidad, el funcionamiento cognitivo, el apoyo sociofamiliar y el nivel de calidad de vida del paciente son factores esenciales en la consideración del candidato idóneo. En los protocolos médicos de trasplante hepático están incluidas las contraindicaciones absolutas (Tabla I), tanto el trastorno psicótico descompensado o sin tratamiento, como la ideación suicida. También quedan excluidos, de forma relativa, el trastorno psicótico controlado, las tentativas de suicidio recientes y los antecedentes de adicción a drogas 3.

Estos criterios podrían cuestionar si fue acertada la decisión de llevar a cabo el trasplante a nuestro paciente. Sin embargo, la consideración de urgencia vital, la edad, la compatibilidad orgánica, la valoración favorable de los recursos personales para el afrontamiento de su situación y el importante apoyo familiar fueron los factores determinantes para llevar a cabo la intervención. Por otro lado, existen elevadas tasas de prevalencia de trastornos psiquiátricos entre los candidatos a trasplante hepático ortotópico, sobre todo de trastornos confusionales (≤50% de los candidatos), ansiedad (14-39%), depresión (1660%) y alcoholismo 4.

Es responsabilidad de los profesionales involucrados en los procedimientos de trasplante actualizar los criterios de valoración de órganos a trasplantar y la selección de receptores, definiendo cada vez mejor su carácter objetivo, de tal forma que en cada caso sea siempre posible acreditar y defender la selección de un receptor.

Tabla 1. Contraindicaciones psicosociales para el trasplante hepático ortotópico.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Esquizofrenia con sintomatología activa y deterioro de la personalidad

Conducta suicida permanente

Retraso mental grave

Demencia irreversible

Mal cumplimiento terapéutico importante

Alcoholismo activo

Otras adicciones activas

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Esquizofrenia con buen control terapéutico

Antecedentes de gestos autolíticos

Retraso mental leve-moderado

Trastorno afectivo previo

Falta de apoyo social

Trastorno grave de personalidad

Antecedentes de conductas adictivas

BIBLIOGRAFÍA

  1. Brok J, Buckey N, Glauud C. Intervenciones para la sobredosis de paracetamol. Biblioteca Cochrane Plus. 2008. n.° 2.
  2. Obón B, Luque–Gómez P, Gutiérrez–Cía I, Villanueva B. Fracaso hepático agudo grave: marcadores pronóstico y trasplante. Anales de Medicina Interna. 2005; 22. doi: 10.4321/S021271992005000200015.
  3. Menchón JM, Glez-Ibáñez A, Aymamí N, Barjali R, Serrano-Pérez F . El trasplante. En: Rojo-Rodés JE, Civera E, editores. Interconsulta Psiquiátrica. Barcelona: Masson; 1997; p. 501-11.
  4. Mingote JC, Denia-Ruiz F, Rodríguez-Jiménez R. El trasplante hepático en el comienzo del milenio: evaluación psiquiátrica del paciente candidato a trasplante hepático. São Paulo, Rio de Janeiro: Editora Atheneu; 2006. p. 301-26.