Un caso de enfermedad tromboembólica y un viaje en avión

La enfermedad tromboembólica (TVE) engloba la Trombosis Venosa Profunda ( TVP) y la Embolia Pulmonar (TEP). Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un émbolo, que en el 90-95% procede de una TVP de los miembros inferiores, aunque puede desprenderse de diversos territorios venosos. La TEV es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente, con una incidencia anual de 100-200/100.000 habitantes.

Autor: Alicia Fernández Pérez.

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Continuidad S.C.S. S.U.A.P Gama.

Coautores:

(1) Concepción Tarnos Alegre. Médico General. Médico Sustituto del Servicio Cántabro de Salud.

(2) Marta Boada y Díaz de Terán. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Liébana.

(3) Rosa Edesa Sánchez. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. S.U.A.P. Gama

(4) Mª Jesús Narváez Gómez. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. S.U.A.P. Gama

(5) Alicia Rey Sastre. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. C.S. Alto Pas.

Especialidad del caso: Medicina de Familia

Palabras clave: tromboembolismo, trombofilia, disnea, viaje

Resumen.

Se considera que de los fallecidos por TEP el 59% de los enfermos permanecen sin diagnosticar en vida, el 34% se presenta como muerte súbita y sólo el 7% es diagnosticado antes de fallecer.

Existen en la actualidad datos suficientes que indican que los viajes prolongados en avión predisponen a la aparición de TVP y TEP. La probabilidad de ello, es tanto mayor cuanto mayor sea la duración del vuelo, evidenciándose a partir de las 6-9 horas de vuelo.

Descripción del caso.

Varón de 34 años que acude a Urgencias por hinchazón y dolor en EID. Hace 15 días ha regresado de un viaje en avión de larga duración (>12 horas). Los primeros días asocia sensación febril y tos. Acude a su MAP, que le diagnostica Infección Respiratoria, iniciando tratamiento con Augmentine. No mejora y comienza con disnea de medianos esfuerzos y expectoración hemoptoica. Acude a Urgencias, donde se realiza Rx tórax, en la que se evidencia condensación base derecha. Con el Dco, de Neumonía basal derecha, se amplía la cobertura antibiótica, asociando al Augmentine, Claritromicina. Hace 24 horas nota dolor y edema en la pierna derecha.

AP: deportista, no RAM, fumador <20 paquetes/año. No alcohol. AF: abuelo por vía materna varices en las piernas y fallece IAM a los 65 a.

Exploración y Pruebas Complementarias.

TA 110/ 69. FC 80 FR 14 Sat O2 94% Tª 37.8

Buena perfusión periférica. Carótidas rítmicas, simétricas, sin soplos. Presión venosa yugular normal.

AC: rítmico, sin soplos ni extratonos. AP: buena ventilación bilateral, sin estertores.

Abdomen: no masas ni megalias.

EEII: Edema en EID con eritema leve y sin calor. Sin varices superficiales. Pulsos pedios + bilaterales.

ECG: Ritmo sinusal a 65 lpm. No alteraciones de la repolarización.

Laboratorio: Plaquetas 124. AP 68%. TTPA 39.7. Fibrinógeno derivado 340. Glucosa 93, Urea 26, Creatinina 0.94, FG > 90, Ácido úrico 5.3, ALT 32, AST 25, GGT 23, FA 69, BR total 0.6, LDH 141, Na 142, K 3.9, Prot C reactiva 1.8. VSG 10. Dímero D 4935 ng/dL.

Hg: L 10.4 ( 85 N). Hbina 14.

Gasometría arterial: Hipoxemia con hipocapnia.

Rx tórax: significativa disminución del proceso neumónico localizado en LSD. No derrame pleural.

Eco doppler MMII: TVP extensa que afecta los ⅔ distales de la vena femoral superficial, la vena poplítea y varias venas gemelares.

TAC Arterias pulmonares: Se identifican defectos de repleción a nivel de la arteria segmentaria de los lóbulos superior y medio derechos, así como de la segmentaria de LII en relación con tromboembolismo pulmonar. No se identifican signos de fallo cardíaco derecho. En parénquima pulmonar de LSD se identifica un área triangular con base de implantación pleural, compatible con infarto.

Juicio Diagnóstico.

TEP bilateral con infarto pulmonar. TVP en EID extensa.

Evolución

Se procedió a anticoagular al paciente, con buena evolución y mejoría clínica progresivo. El estudio de trombofilia determinó Trombofilia combinada SAF y déficit de proteína S.

Diagnóstico Diferencial.

Con todos los cuadros de disnea aguda, dolor pleurítico, tos hemoptoica, dolor e inflamación MMII. Según Criterios de Wells.

COMENTARIO

La primera etapa para descartar TEP en paciente sin shock ni hipotensión es la valoración de la probabilidad clínica y el Dímero D en plasma. En pacientes con alta probabilidad clínica, la angio-TAC es la prueba de diagnóstico definitivo. La eco-doppler en MMII o la Gammagrafía de ventilación/perfusión, pueden ser una opción en pacientes embarazadas, con insufiencia renal o alérgicos al contraste.

En 1954, Homans describe por primera vez un caso TVP tras un vuelo de 14 horas de duración. Durante muchos años se han venido publicando numerosos casos aislados o series de escaso tamaño tratando de relacionar la ETEV con los viajes prolongados; y es en 1977 cuando se acuña el término de Síndrome de la clase turista para describir los eventos trombóticos que aparecen en viajes en condiciones determinadas. No existe evidencia clara de que el riesgo de trombosis sea extensible a viajes prolongados en otros medios de locomoción tales como coche, autobús, tren, etc. Las observaciones actuales indican que la incidencia de ETEV relacionada con los viajes es globalmente baja.

Su estimación se basa en estudios retrospectivos, estudios casos-control, y escasos, aunque de calidad, estudios de cohorte que aportan resultados contradictorios. Los autores muestran claramente que el viaje aéreo es un factor de riesgo para TEP y que el riesgo de padecer un TEP está relacionado con la distancia del trayecto recorrido. La incidencia global es muy baja: 0.4 TEP por millón de pasajeros, pero parece existir un incremento progresivo y significativo según la distancia del trayecto recorrido. En vuelos con distancias por encima de 10.000 Km 4.77 casos de TEP por millón de pasajeros.

De los mecanismos fisiopatológicos sugeridos, el éstasis venoso provocado por la inmovilidad prolongada en condiciones estrechas, la reducción de actividad muscular y la compresión venosa de las piernas, es el factor precipitante principal. Además han sido descritos otros factores adicionales:

1/ La deshidratación, como resultado de la insuficiente ingesta de líquidos, pérdidas insensibles de agua por el ambiente extremadamente seco del avión, así como el consumo de alcohol y cafeína durante el viaje que pueden provocar hemoconcentración.

2/ Condiciones de hipoxia hipobárica en la cabina del avión en altitudes elevadas.

3/ Aumento de eritropoyetina y la retención de líquidos causando edemas en miembros inferiores.

Los síntomas más frecuentes de los casos de TEP asociado a viajes en avión referidos fueron: disnea (65% de los casos), síncope (63%), dolor pleurítico (31%), síntomas de TVP en miembros inferiores (38%) y fiebre (6.3%).

Según la GPC de consenso publicada en 2014 se recomienda para viajeros de vuelos con duración > 6 horas:

Si el viajero es de bajo riesgo (sin antecedentes de TVP/TEV; sin cirugía reciente (4 semanas); y sin otro factor de riesgo conocido): mantenerse activo en la medida de lo posible, realizando ejercicios regulares de extensión y flexión de las extremidades inferiores, y evitar la deshidratación. El pasajero debería estar correctamente hidratado el día de antes, así como el día del vuelo. Debe evitar fumar (ahora generalmente prohibido en los aviones) . Y también deberían evitarse el alcohol, la cafeína, que contribuyen a la deshidratación, y los hipnóticos.

Ante viajero con riesgo moderado (historia previa de TVP/TEV; cirugía reciente de duración > 30 min en los últimos 2 meses, pero no en las últimas 4 semanas; trombofilia conocida, embarazo; u obesidad [IMC > 30 kg / m2]): adoptar las medidas anteriores con la adición del uso de medias de compresión fuerte.

En caso de viajero de alto riesgo (cirugía reciente [en las últimas 4 semanas], bajo anestesia general y duración > 30 min; antecedente de TVP anterior con factor/es conocido/s de riesgo adicional que incluye cáncer conocido): deberían adoptarse las medidas comentadas en cuanto a los viajeros de riesgo bajo y moderado y considerar HBPM (enoxoparina subcutánea, 40 mg, antes del vuelo y al día siguiente). Respecto a la aspirina indica que actualmente no se recomienda para profilaxis de la TVP/TEV.

Bibliografía.

Homans J. Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 1954; 250: 148-149.

Simpson K. Shelter deaths from pulmonary embolism. Lancet 1940; 2:744.
Symington IS, Stack BHR. Pulmonary thromboembolism after travel. Br J Chest 1977; 17: 138-140.

Geroulakos G. The risk of venous thromboembolism from air travel (editorial). BMJ 2001; 322:188.

Geerts, WH, Pineo GF, Heit, J A, et. al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338S-400S.