Distocias. Anomalías de la dinámica uterina.

En condiciones normales la duración del periodo de dilatación depende en gran parte de la calidad del trabajo contráctil. Entre las causas que explican un parto lento o prolongado se encuentran las distocias dinámicas patología de la dinámica uterina. Se consideran dos grandes modalidades:

            a) Con el triple gradiente descendente conservado

            b) Sin el triple gradiente descendente conservado

Patología dinámica con el triple gradiente conservado

1.- Disminución de la contractilidad uterina: hipoactividad, hipodinamia e inercia uterina. Es la alteración dinámica más frecuente (10-15% partos). Se caracteriza por:

a) Hiposistolia: la intensidad contráctil es baja y no supera los 25mmHg.

b) Bradisistolia: la frecuencia contráctil es escasa, menor de 2 contracciones en 10 minutos.

Pueden presentarse aisladas o conjuntamente. Se diagnostican por tocografía y también por palpación. En la hiposistolia el útero se deprime al palparlo en el acmé de la contracción y las bradisistolias se diagnostican mediante la palpación y un reloj. La hipodinamia no presenta un problema para la transferencia gaseosa placentaria. Puede determinar la presencia de un parto lento o prolongado, con aumento de la morbilidad materna y fetal. La hipodinamia puede ser primaria (esencial, idiopática) o secundaria. Asociada a gran distensión uterina (embarazo múltiple, hidramnios); pero en muchos casos se desconoce su etiología.

Factores relacionados:

- Despolarización inadecuada de la membrana de las fibras musculares uterinas (alteraciones iónicas)

- Falta de propagación de la onda contráctil

- Falta de desarrollo del músculo uterino

- Alteraciones endocrinas (esteroides y prostaglandinas)

La hipodinamia secundaria se debe a agotamiento muscular uterino y se observa tras un parto inicialmente normal pero que no progresa. Antes de aplicar oxitocina hay que descartar una desproporción pélvico-fetal.

Tratamiento de la hipodinamia primaria:

- amniorrexis, si la bolsa está íntegra

- evacuación vesical

- cambios de posición a decúbito lateral, que se siente o ande

- oxitocina por vía endovenosa de forma continua. 1ª dosis 2 mU/min incrementándose al doble cada 20 min, sin sobrepasar las 30 mU/minuto

Tratamiento de la hipodinamia secundaria:

- descartar que exista desproporción pélvico-fetal

- descanso de la parturienta (incluso detener las contracciones)

- hidratación

- oxitocina

2.- Aumento de la contractilidad uterina (hiperactividad o hiperdinamia). Se caracteriza por:

a) Hipersistolia: intensidad contráctil superior (permanentemente) a 50 mmHg (hasta 80-90)

b) Polisistolia: frecuencia superior a 5 contracciones/10 minutos.

c) Hipertonía: tono basal superior a 12 mmHg. Es consecuencia de la polisistolia que condiciona la imposibilidad de relajación uterina entre 2 contracciones. Si la hipertonía es permanente, se denomina "tétanos uterino".

Se diagnostican clínicamente o por tocografía o con el cálculo de las unidades Montevideo. La hiperdinamia impide la perfusión del espacio intervelloso hipoxia fetal que puede originar sufrimiento fetal e incluso muerte.

* Hiperdinamia pura: existe un feto y un canal del parto normales; puede deberse a un parto precipitado.

Se entiende por parto precipitado aquel con una velocidad de dilatación cervical superior a 5 centímetros/h en primíparas y 10 centímetros/h en multíparas. Parto de 2 horas en primíparas y 1 hora en multíparas. Además de riesgos fetales son frecuentes las lesiones del canal del parto.

* Hiperdinamia secundaria: surge como reacción a un obstáculo mecánico durante el parto. Pueden hasta producir roturas uterinas.

* También puede existir hipertonía por desprendimiento prematuro de la placenta.

Tratamiento de la hiperdinamia:

- descartar patologías concomitantes (desproporción pélvico-fetal, desprendimiento prematuro de placenta.- cesárea, en ambos casos)

- cambio de posición de la parturienta a decúbito lateral

- retirar la oxitocina si existe sobredosis

- uteroinhibición con beta-simpaticomiméticos: el más usado es la ritodrina, que detiene el parto de inmediato, se utiliza en goteo endovenoso 100-400 microgramos/minuto, y al parar las contracciones mejora la oxigenación del feto. Requiere vigilancia cuidadosa.

Patología dinámica sin el triple gradiente conservado

1.- Incoordinación uterina o disdinamia

Se deben a que las ondas contráctiles se originan también en zonas alejadas a los cuernos uterinos, es decir, existen "marcapasos ectópicos" que contraen parte del miometrio. Además puede suceder que la contracción originada en el cuerpo uterino no contraiga todo el miometrio porque encuentre esta zona en periodo refractario de una contracción de un marcapasos ectópico.

- Tipo I: causada por 1 ó 2 marcapasos ectópicos que afectan a una zona reducida del miometrio. Se diagnostican mediante palpación: unas contracciones son normales y otras muy débiles. También se diagnostican por tocografía. El parto puede ser normal o más lento de lo habitual. La dinámica se suele normalizar con cambios posturales de la parturienta, tranquilizándola o con sedantes. También se usa oxitocina a dosis bajas.

- Tipo II: varios marcapasos que contraen zonas de miometrio no muy grandes. Se diagnostican por palpación o tocografía: muchas contracciones poco intensas, normalmente con hipotonía. Tratamiento: igual que el tipo I, con peor pronóstico. También se puede realizar una útero-inhibición, rehidratación de la paciente y tras un descanso reanudar la dinámica con oxitócicos.

- Tipo III o inversión de gradiente.

2.- Inversión de gradiente

El triple gradiente descendente asegura la dilatación cervical, pero si la contracción se inicia en el segmento inferior y se extiende hacia el fondo, el parto no progresa. Teóricamente es posible una inversión de uno de los gradientes (propagación, intensidad o duración). El diagnóstico es difícil porque la tocografía muestra ondas con apariencia normal. La palpación cuidadosa puede detectarlo (el segmento inferior se endurece antes que el fondo). Pero lo más importante en el diagnóstico es un parto que progresa muy lentamente con actividad uterina aparentemente normal. Es una distocia del comienzo del parto.

Tratamiento:

- romper la bolsa de las aguas

- oxitocina a dosis muy bajas

- la sedación o incluso anestesia epidural pueden dar buenos resultados

Parto prolongado

El progreso de dilatación cervical y el descenso de la presentación fetal son los parámetros empleados para valorar la normalidad o anormalidad del curso del parto. Ambos dependen de:

            - Dinámica uterina

            - Pelvis adecuada

            - Tamaño y estática fetales normales

El parto lento o parto prolongado "tedious labor" es el resultado de una disfunción entre los elementos del parto: motor, canal y feto. Es por tanto la expresión clínica de una distocia fetal, pélvica o dinámica. El diagnóstico se basa en la correcta interpretación del partograma.

Formas clínicas del parto prolongado

1.- En la fase latente del período de dilatación

Se habla de fase latente si dura: más de 20 horas en nulíparas (frecuencia 1.4%), y más de 14 horas en multíparas (0.3%). Es importante conocer si la gestante ha iniciado realmente el parto (descartar el falso trabajo del parto) y cuando ha comenzado la fase latente (ritmo contráctil).

Diagnóstico diferencial de fase latente y falso trabajo del parto: observación durante 2-3 horas con registro tocográfico externo y con tacto vaginal determinar las modificaciones cervicales. La administración de analgésicos frena el falso trabajo del parto. Tratamiento: sedación, oxitócicos y eludir amniorrexis. No suele plantear repercusiones materno-fetales.

2.- En la fase activa del periodo de dilatación

Existen 2 formas clínicas:

a) Retraso o retardo: la evolución de la dilatación cervical es inferior a 1.2 centímetros/h en nulíparas o a 1.5 centímetros en multíparas (2-4% de los partos).

b) Estacionamiento, detención o paro: es la ausencia de evolución cervical durante 2 horas (3-6%).

Tenemos que plantearnos una serie de cuestiones:

            ¿Está la paciente de parto? ¿Es la dinámica adecuada?

            ¿Es el feto grande? ¿Cuál es su estática? ¿Tiene malformaciones?

            ¿Es normal el conducto del parto?

            ¿Es adecuada la asistencia del parto?

Es necesaria la ecografía y que el parto esté monitorizado.

En caso de:

a) Retraso.- se suele encontrar hipodinamia o incoordinaciones contráctiles, anomalías de la posición fetal o desproporción pélvico-fetal.

b) Estacionamiento.- en el 50% de los casos existe desproporción pélvico-fetal.

Tratamiento:

1. EVALUACIÓN CLÍNICA

1.1. Posible desproporción pélvico-fetal CESÁREA

1.2. Ausencia de problema mecánico

80% casos se debe a hipodinamia uterina

- cambio de posición

- analgesia adecuada

- hidratación

- amniorrexis

- estimulación oxitócica

Si no evoluciona en 3 horas: hacer CESÁREA

Si evoluciona en 3 horas: PARTO VAGINAL

3. En el período expulsivo

Existen 2 formas clínicas:

a) Ausencia de descenso fetal: no se logra el encajamiento fetal. Se asocia a anomalías evolutivas del período de dilatación y a desproporción pélvico-fetal. Si el encajamiento no se logra en 1 hora: hacer cesárea.

b) Descenso fetal prolongado o retrasado: Se valora el avance del punto guía a lo largo del canal del parto:

            Cabeza encajada (punto guía III-IV plano de Hodge) Fórceps

            No hay encajamiento (cabeza sobre III plano de Hodge) Cesárea

El descenso es lento si supera las 2 horas en primípara y 1 hora en multípara. Si se supera este tiempo debe recurrirse a la extracción fetal (normalmente por fórceps).

Se puede deber a alteraciones del conducto del parto (pelvis con anomalías del estrecho inferior) o de la estática fetal (posición transversa baja...).

Un período expulsivo prolongado requiere una monitorización continua del parto y atente vigilancia de la madre por la amenaza de rotura uterina.

Conclusiones

El que el trabajo del parto no se prolongue más allá de unos límites razonables aporta ventajas tanto para el feto como para la madre:

- Repercusión psicológica nociva para la madre

- Deshidratación materna

- Infección

- Rotura uterina

- Hipoxia fetal

- Aumento de la morbilidad materno-fetal

Distocias del conducto del parto. Desproporción pelvifetal

Es una discordancia entre el tamaño de la pelvis materna y el feto que impide el normal encajamiento del feto durante el parto. Se deben a:

            - que los diámetros de la pelvis están reducidos

            - que el feto sea demasiado grande

1.- Pelvis estrechas o estenosis pélvicas

Las producidas por enfermedades han desaparecido (raquitismo u osteomalacia, poliomielitis o luxación congénita de la cadera). Sin embargo existen 4 biotipos de pelvis que se consideran más o menos habituales:

a) Pelvis ginecoide (50%): estrecho superior oval y diámetro transverso máximo más próximo al promontorio que al pubis, y mayor que el anterosuperior. Escotaduras sacrociáticas amplias; sacro curvo y corto. Arcada subpubiana de 90º.

b) Pelvis androide (20%): estrecho superior triangular, diámetro transverso máximo muy próximo al promontorio, estrecho inferior reducido. Espinas ciáticas prominentes y arco subpubiano en ángulo agudo.

c) Pelvis antropoide (15%): estrecho superior elíptico, predomina diámetro anteroposterior, transverso máximo cercano a pubis, promontorio alto y estrecho inferior ensanchado.

d) Pelvis platipeloide (5%): estrecho superior muy ovalado, disminución de diámetros anteroposteriores y aumento de los transversales, y arcada pubiana muy abierta.

Con independencia de estos biotipos, puede haber deformidades pélvicas que supongan modificaciones significativas del canal del parto. Pueden ser congénitas o adquiridas:

- de la columna vertebral: pelvis cifótica, escoliótica, espondilolistésica

- de los miembros inferiores: pelvis coxálgica, oblicua

Clasificación:

A. Pelvis uniformemente estrechas

a) con reducción de todos los diámetros

b) con reducción de los diámetros del estrecho inferior pelvis infundibuliforme

B. Pelvis con estenosis del estrecho superior

a) Plana (diámetro anteroposterior menor de 10.5 centímetros)

b) Estrechada transversalmente o de Robert (diámetro transverso inferior a 12 centímetros)

c) Oblicua o de Nuedele (diámetros oblicuos desiguales).

Diagnóstico:

- Es necesario conocer la talla de la paciente

- Estudio de la pelvimetría externa

- Se realizará un tacto vaginal alcanzando el promontorio para medir el diámetro conjugado diagonal

- Exploración cuidadosa de todos los diámetros internos

- La radiopelvimetría está en desuso

Evolución del patrón en estenosis del estrecho superior:

- La cabeza no se fija en la pelvis

- El útero tiende a caer hacia delante vientre en obús

- Puede ser el origen (la estenosis) de una presentación de nalgas

- Es frecuente la rotura prematura de membranas que se asocia con colapso del cordón umbilical

- El parto es lento y la dilatación difícil porque no hay factor mecánico (que es la cabeza apoyada en el cuello).

Si la estrechez es uniforme se puede lograr el encajamiento mediante flexión forzada de la cabeza (Parto de Roederer).

Si la pelvis es plana la cabeza tiende a descender ligeramente deflexionada, el feto realiza movimientos de asinclitismo: flexiones laterales de la cabeza.

Si la pelvis es oblicua, la cabeza utiliza el diámetro que le sea más favorable.

En todos los casos de estenosis pélvica se producirá un gran moldeado de la cabeza fetal, con gran acabalgamiento de los huesos.

Evolución del parto en la estenosis del estrecho inferior: El parto se produce con normalidad hasta que se detiene cuando la cabeza llega al suelo de la pelvis, donde debe efectuar una rotación. Normalmente el parto se acaba por vía vaginal, siendo necesario que el feto exagere su flexión. A veces se requiere ayuda instrumental.

2. Desproporción pelvifetal de causa fetal

a) Feto grande o macrosómico (peso por encima de 4.500 gramos) que puede ser fisiológico o patológico (diabetes mellitus, hidrops). El feto grande puede ser la causa de una cesárea pero en la mayoría de los casos se llega a producir el encajamiento (cuando existe presentación cefálica) e incluso la cabeza empieza a salir al exterior pero los hombros quedan retenidos distocia de hombros. Se debe recurrir entonces a maniobras más o menos atípicas para la extracción de los hombros:

- Movilizar la cintura escapular mediante presión suprapúbica para liberar el hombro anterior mientras se tira de la cabeza hacia abajo. Si esto fracasa...

- Maniobra de McRoberts: ejercer una fuerte flexión de los muslos de la madre sobre su abdomen para reducir la tensión fetal. Si esto fracasa...

- Liberación del hombro anterior mediante rotación de 180º (maniobra del destornillador de Woods)

- Extracción del hombro y brazo posteriores por encima del periné, con riesgo de fractura del húmero.

La distocia de hombros es una complicación rara pero grave que produce importantes lesiones en el niño.

b) Hidrocefalia: acumulación de líquido cefalorraquídeo (LCR) en ventrículos o espacio subaracnoideo.

Se diagnostica por ecografía.

Cuando son grandes normalmente se recurre a la cesárea.

En caso de feto muerto se puede realizar una punción intraparto de la fontanela mayor, vaciar el líquido cefalorraquídeo (LCR) y propiciar un parto vaginal.

c) Fetos con malformaciones o monstruosidades: bocio (impide la flexión de la cabeza), hernias umbilicales, neoplasias, ascitis...pueden provocar dificultades.

Conclusiones

- Casos en los que existe una desproporción absoluta:

1. Grandes deformidades pélvicas

2. Estenosis del estrecho superior con diámetro conjugado obstétrico <8.5 centímetros (conjugado diagonal <10 centímetros)

3. Estenosis del estrecho superior con diámetro conjugado inferior a centímetros y feto por encima de 3.500g

- Para valorar el encajamiento de la cabeza fetal:

1. Maniobra de Müller: impulsando la cabeza desde el abdomen se comprueba si se tiende a encajar.

2. Exploración de los parietales de Bumm: si se pueden palpar los parietales (aun existiendo asinclitismo) habrá desproporción.

3. Maniobra de Martin: palpación bimanual de cabeza y estrecho superior. Si el parietal anterior queda sobre la arcada pubiana no habrá parto espontáneo.

4. "Parto de prueba": con monitorización y siempre que sea cefálico. Durante 4-6 horas con parto iniciado (dilatación >3centímetros) se vigila y si no progresa cesárea. Si alcanza máxima dilatación y no se encaja la cabeza en 1 hora cesárea.