Infarto agudo de miocardio

Infarto agudo de miocardio

RESUMEN

El síndrome coronario agudo es una de las principales causas  de muerte a nivel mundial, generando un problema de salud pública. A continuación se procede a la investigación de un caso clínico sobre un varón de 51 años con síndrome coronario agudo.

1ª Autora: Nerea Yus Valencia. Graduada en enfermería

2ª Autora: Alba Soriano Ariño. Graduada en enfermería

3ª Autor: Francisco Berni Mohedano. Graduado en enfermería. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

4ª Autor: David Muñoz Miguel. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

5ª Autora: Lucía  Regla Mange. Diplomada en Fisioterapia y graduada en enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

PALABRAS CLAVE

Infarto agudo de miocardio, SCASET (Síndrome coronario agudo sin elevación del ST) y SCACET (Síndrome coronario agudo con elevación del ST).

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis

Varón de 51 años que ingresa en la UCI por sensación de opresión en la parte anterior del tórax, irradiado por la mandíbula y a los brazos, que se acompaña por sudoración. En Urgencias el ECG inicial no mostraba cambios isquémicos significativos, pero al objetivar elevación de Tnl ingresa en UCI. La evolución del ECG hacia isquemia subepicárdica anteroseptal y Tnl máxima de 5,4, se realiza coronariografía. En ella se comprueba la oclusión total de la AD media, donde se recanaliza e implanta un Stent farmacoactivo. No presenta posteriores complicaciones y pasa a planta de Cardiología para su recuperación.

Exploración física

• Consciente y orientado.
• Piel y mucosas normohidratadas y coloreadas.
• Auscultación cardíaca: tonos cardíacos rítmicos a lpm.
• Auscultación pulmonar: Normal.
• Abdomen: Blando, depresible y no doloroso.
• Extremidades inferiores: no edemas.
• TA: 110/70 mmHg.
• Temperatura: Afebril.

Pruebas:

• Analítica:
  • Hematocrito 47,6%
  • HB 16g/dl
  • Resto de hemograma y estudio de coagulación normales.
  • Bioquímica:
    • Glucosa 97 mg/dl
    • Urea: 43 mg/dl
    • Creatinina: 0,9 mg/dl
    • Colesterol: 112 mg/dl
    • HDL 27 mg/dl
    • LDL 53 mg/dl
    • Triglicéridos 159 mg/dl.
    • Parámetros de función hepática e iones normales.
  • RX de Tórax: Silueta cardiaca normal y sin signos de descompensación.
  • ECG: Ritmo sinusal 70 lpm e isquemia subepicárdica anteroseptal.
  • Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Contractibilidad global conservada con hipocinesia septal inferior y apical inferior. FE 56%. Patrón de llenado diastólico normal. Aurícula izquierda normal. Cavidades derechas normales. Estructuras valvulares de morfología y funciones normales.

Diagnóstico

Infarto agudo de miocardio

Pruebas complementarias para el diagnóstico y procedimiento terapéutico

Realización de coronariografía:

• Se realiza en su hospital de referencia vía radial derecha.
  • Circulación coronaria derecha dominante.
  • Tronco coronario izquierdo sin lesiones angiográficas significativas.
  • Descendente anterior: oclusión total inmediatamente después de la diagonal. Relleno colateral heterocoronario del lecho distal.
  • Circunfleja: Variedad anatómica con el vaso originado del segmento proximal de la coronaria derecha.
  • Coronaria derecha sin lesiones.
• Se lleva a cabo una intervención coronaria percutánea:
  • Recanalización de la descendiente anterior.
  • Implante con protección de la rama diagonal de stent farmacoactivo Xience 3.0/28 mm con postdilatación del segmento proximal y medio del stent con balón de 3,5 mm.
  • Éxito sin complicaciones.
  • Tratamiento crónico con AAS y clopidogrel al menos un año.

Diagnóstico final

• IAM Anteroseptal.
• Enfermedad coronaria de 1º vaso (oclusión de la media).
• Revascularización percutánea con stent farmacoactivo.

Evolución

Durante la admisión del paciente en la planta de Cardiología se procede a una monitorización del paciente y a la enseñanza de unos nuevos hábitos, siendo estos los siguientes mencionados:

Alimentación: Dieta variada, rica en frutas y verduras. Pobre en grasas de origen animal.

Género de vida: NO FUMAR. Evitar esfuerzos importantes. No obstante es recomendable un ejercicio ligero como caminar, aumentando poco a poco el nivel de esfuerzo.

Medicación:

• Adiro 100: un comprimido en la comida.
• Plavix 75: un comprimido en la comida.
• Atorvastatina 80: un comprimido en la cena.
• Pantoprazol 20: un comprimido en el desayuno.
• Emconcor 5: medio comprimido en el desayuno.
• Acovil 2,5: un comprimido en la cena.
• Cafinitrina: un comprimido debajo de la lengua si tiene dolor en el pecho.

A los cinco días el paciente es dado de alta con una posterior revisión a través de su médico de cabecera y por su cardiólogo de área en un mes.

DISCUSIÓN

La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de muerte en los países desarrollados. Dentro de ella, la enfermedad arterial coronaria es la manifestación más prevalente y está asociada a una alta morbimortalidad ¹

La aparición de un síndrome coronario agudo está producida por la erosión o rotura de una placa aterosclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario ². Así pues el síndrome coronario agudo (SCA) es la manifestación aguda de la cardiopatía isquémica que se caracteriza por la presencia de un dolor torácico de características isquémicas de al menos 20 minutos de duración, o su equivalente clínico y cuya expresión clínica puede ser la angina inestable, el infarto de miocardio o la muerte súbita ³

Clasificación ³

El síndrome coronario agudo se clasifica por las alteraciones electrocardiográficas (ECG) que presente:

• Síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST): oclusión coronaria completa que origina una necrosis miocárdica que se denomina infarto agudo de miocardio IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST). Su tratamiento debe ser inmediato con terapéuticas de reperfusión coronaria.
• Síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST): oclusión coronaria parcial que en función de su intensidad, desarrolla o no una necrosis miocárdica, denominándose en el primer caso IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y en el segundo angina inestable. Su manejo terapéutico dependerá de existencia o no de necrosis miocárdica.

Presentación clínica ⁴

La presentación clínica típica del SCA es la opresión retroesternal con irradiación hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandíbula, que puede ser intermitente (por lo general, varios minutos) o persistente (en el caso del SCACEST). Puede ir acompañado de otros, como diaforesis, náuseas, dolor abdominal, disnea y síncope.

Como presentaciones atípicas (hasta el 30% de los casos) podríamos encontrar dolor epigástrico, indigestión, dolor torácico punzante, dolor torácico con características pleuríticas o disnea creciente. Los síntomas atípicos se observan con más frecuencia en los pacientes de más edad (> 75 años), en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o deterioro cognitivo.

Diagnóstico ⁵

El diagnóstico de un síndrome coronario agudo es una situación de urgencia en la que el principal objetivo será identificar el tratamiento más acertado para cada paciente en concreto. Para ello deberemos:

Primeria línea de investigación:

• Identificar el dolor torácico así como su descripción
• Exploración física
• Electrocardiograma
• Pruebas de laboratorio: Marcadores de daño miocárdico son las TnT y TnI, mostrando así una isquemia miocárdica

Segunda línea de investigación

• Ecocardiografía
• Imagen de anatomía del árbol coronario

Tratamiento hospitalario ⁶

Para tratar el síndrome coronario agudo tenemos diferentes métodos en los que será clave clarificar el riesgo/beneficio de cada paciente para su elección:

• Tratamiento farmacológico:

1. Tratamiento antitrombótico: Antiagregantes plaquetario como la aspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor etc
2. Anticoagulantes: Inhibidores directos (Bivalirudina) o indirectos (heparina, enoxaparina y fondaparinux).

• Tratamiento invasivo:

Como previamente explicado el tratamiento dependerá de si tenemos un SCA con elevación del ST o sin elevación del ST

1. Sin elevación del ST: La revascularización miocárdica es una de las claves en el manejo actual del SCASEST, por la eficacia que muestra en el alivio de los síntomas y por la mejora que consigue del pronóstico de estos pacientes. La ICP o cateterismo cardiaco es la técnica más utilizada.
2. Con elevación del ST: Las guías europeas de revascularización miocárdica y de proponen un algoritmo de manejo del paciente con SCACEST en las 12 primeras horas. La ICP primaria, o angioplastia coronaria, se define como la ICP urgente que se realiza en caso de SCACEST sin tratamiento fibrinolítico previo. Es la estrategia de reperfusión preferida en SCACEST, por encima de la fibrinolisis siempre que la realice un equipo experimentado y en los plazos recomendados.

El tratamiento fibrinolítico está recomendado en las 12 primeras horas tras el inicio de los síntomas en los que no pueda realizarse la ICP primaria en los primeros 120 minutos. Se puede pensar en aplicárselo a aquellos pacientes que se presenten en menos de 2 horas a partir del inicio de los síntomas con un infarto extenso y riesgo hemorrágico bajo, siempre que el tiempo previsto desde el primer contacto médico hasta el inflado del balón sea superior a 90 minutos.

Enfermería en el síndrome coronario agudo

El rol de la enfermera en un paciente con síndrome coronario agudo es variable y vital. Desde la monitorización del paciente hasta el apoyo psicológico son labores de enfermería que el paciente necesitara para el afrontamiento de su enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Joep Perk, Guy De Backer, Helmut Gohlke1. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) Eur Heart. (33) (2012), pp. 1635-1701.

2.            Steban-Torrella P, García de Guadiana-Romualdo L, Consuegra-Sánchez L, Dau-Villarreal D, Melgarejo-Moreno A, Albaladejo-Otón MD, Villegas-García M. Usefulness of copeptin in discarding non-ST elevation acute myocardial infarction in patients with acute chest pain and negative first troponin I. Med  Intensiva. 2015 Nov; 39(8):477-82. doi: 10.1016/j.medin.2014.11.008. Epub 2015 Mar 20. Spanish. PubMed PMID: 25798956.

3. C. Ibero, M. C. Francisco, V. J. L Manuel. Manual de Urgencias. (1 ed.). Madrid: Grupo SanedEdicomplet; 2016.
4. M. Domingo, L.L .José, R. R Inmaculada, Proceso asistencial del SCA. Sociedad Española de Cardiología. 2015
5. Civeira Murilloa, F. Del Nogal Saezb, A.P. Álvarez Ruizc, J. Ferrero Zoritad, Á.G. Alcantarae, G.H. Aguadof, J.B. López Messac, J.A. Montón Rodríguezg y Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Med. Intensiva vol.34 no.1 ene./feb. 2010.
6. M. Domingo, L.L .José, R. R Inmaculada, Proceso asistencial del SCA. Sociedad Española de Cardiología. Actualización 2017.