Absceso hepático. Presentación de un caso clínico, revisión de la entidad.

Dr. David Reina Álvarez. Especialista de primer grado en pediatría, intensivista pediatra. MCS en urgencias y emergencias medicas.

Dr. Alberto Valle Álvarez. Especialista de primer grado en MGI.

Resumen

El absceso hepático amebiano (AHA) constituye una actividad clínica relativamente frecuente y potencialmente letal, de amplio espectro clínico haciendo difícil su diagnostico. La Entamoeba histolytica es el protozoario causante del absceso hepático amebiano, siendo esta la complicación extraintestinal mas frecuente, pudiendo afectar al 10 % de la población mundial. El tratamiento y diagnostico, así como el pronóstico de esta entidad, ha variado en los últimos años, debido a drogas altamente eficaces, pruebas serológicas de alta tecnología que facilitan el diagnostico. Este trabajo tiene como finalidad presentar un caso con dicha patología, realizar una revisión detallada de la misma en cuanto a su diagnostico, complicaciones, tratamiento y prevención.

Palabras clave: absceso hepático amebiano (AHA).

Presentación del caso:

Se presenta un niño JMF de 6 años de edad, con fiebre de hasta 40°C, decaimiento y dolor, con antecedentes de diarreas desde hace varios días, malnutrido y refiere su mama que frecuentemente se queja de dolores abdominales y de cuadros de diarreas, que acude al servicio de emergencia por un cuadro brusco de dolor en la parte superior del abdomen, acentuado y persistente, se irradia a la región escapular o al hombro derecho, nauseas y vómitos, hepatomegalia y fiebre. Aumentando con la tos, con la respiración profunda o cuando el paciente está acostado sobre el lado derecho.

En la exploración física se encuentra un paciente pálido, emaciado, con hepatomegalia dolorosa. La digito presión intercostal y el puño percusión del área hepática son dolorosos. Se encuentra disminuido el murmullo vesicular en la base pulmonar derecha, la frecuencia respiratoria es de 28 por minuto, la frecuencia cardiaca 120 por minuto y la tensión arterial de 100/60 mmHg, se realizan estudios complementarios donde se informa:

 Leucocitosis severa de 21.100 leucocitos, neutrofilia de 58.9, eosinofilia de 5.8, hemoglobina de 9 contantes corpusculares, anemia microcítica hipocrómica,, trombocitosis de 681 x 103/mm3, granulaciones toxicas en un 20 por ciento, tiempo de protrombina normal, control 13.2 segundos, paciente 14.1 segundos, y TTPA normal, control 31.5 segundos, paciente 26.4 segundos, fosfatasa alcalina elevada en 1200, y TGP 80 UI, GGT 60 UI, TGO 55 UI, albúmina en 45 y proteínas totales en 48 g/l, glicemia en 3.2 mol/l. la velocidad de eritrosedimentación en 90 mm/h. bilirrubina total 1.5 mg/dl

Se realizan estudios radiológicos como radiografía de tórax AP, donde se aprecia elevación del hemidiafragma derecho, área cardiaca normal, y no lesiones pleuropulmonares. Figura (1).

Figura (1).

Se realiza además estudios ecosonográficos de abdomen donde se aprecia proceso infradiafragmático complejo que abarca lóbulo derecho del hígado que mide 35.6 mm x 21.6 mm sugestivo de acceso hepático derecho. Figura (2)

Figura (2)

Figura (3)

INTRODUCCIÓN

La amebiasis es una enfermedad producida por Entamoeba histolytica de distribución mundial. Se estima que infecta alrededor de 500 millones de personas anualmente y que de ellas 110 000 mueren por complicaciones causadas por este agente. El 1 % de las personas infectadas pueden desarrollar patologías potencialmente fatales como la colitis amebiana fulminante o el absceso hepático amebiano-AHA (1). El absceso hepático amebiano es resultado de la invasión al hígado por Entamoeba histolytica desde un foco intestinal; en la mayoría de los casos existe sólo un absceso localizado generalmente en el lóbulo hepático derecho, el cual recibe la mayor parte de la circulación portal. La frecuencia de absceso hepático amebiano es 3 veces mayor en hombres que en mujeres (1-2).

La morbilidad y la mortalidad no han cambiado en la última década a pesar de la quimioterapia antiamebiana efectiva disponible, en gran parte por prácticas de higiene inapropiadas en regiones donde la prevalencia es alta (3- 6). De la amibiasis extraintestinal, la localización más frecuente es la hepática, cuya incidencia por fortuna es menor en las edades pediátricas que en el adulto. La amibiasis invasora constituye un problema todavía de salud pública en determinadas áreas de América Latina, se calcula que el 10% de la población mundial está infectada por Entamoeba Histolytica. La mayor parte de las infecciones se producen en áreas de clima frío, templado y tropical, pero en este último es más frecuente. En cuanto a la edad se ha encontrado mayor frecuencia en escolares y preescolares, siendo menor en lactantes. La transmisión se efectúa por alimentos y agua contaminados, los manipuladores de alimentos o insectos como las moscas. La transmisión tiene lugar sobre todo por contacto fecal-oral. (7-8)

El absceso hepático amebiano-AHA, es la manifestación extraintestinal más frecuente, típicamente los pacientes se presentan con un cuadro clínico agudo o crónico, con dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a síntomas constitucionales (pérdida de peso, mialgias y malestar general) y fiebre, los síntomas gastrointestinales y la ictericia son raros (9-12). La complicación más común es su ruptura con extensión a peritoneo, pleura o pericardio, también se han descrito fístulas hepatobronquiales, absceso pulmonar, derrame pleural reactivo, trombosis de la vena hepática y obstrucción de la vena cava inferior. El diagnóstico de absceso hepático amebiano se realiza por un cuadro clínico sugestivo, evidencia imagenológica del absceso (ecografía o TAC), serología positiva para Entamoeba histolytica y respuesta al tratamiento con nitroimidazoles (13-15).

En la patogénesis del absceso hepático amebiano, los trofozoitos de Entamoeba histolytica pueden invadir la mucosa del colon dependiendo de su perfil genético e inmunoenzimático (16). Al ingresar al sistema porta produciendo enzimas proteolíticas y haciéndose resistentes a la lisis por el complemento producen infección extraintestinal, es más frecuente a nivel hepático, en especial en el lóbulo derecho, donde la mayoría de los parásitos serán lisados, sin embargo, algunos sobreviven y desarrollan su actividad histolítica, generando trombosis y microabscesos que posteriormente progresan en tamaño. Estudios anatomopatológicos han demostrado que al llegar los trofozoitos al hígado son rodea- dos por neutrófilos. La lisis de los neutrófilos y de los histiocitos de la peri- feria dan origen a la necrosis, estas células son remplazadas progresivamente por macrófagos y células epitelioides hasta desarrollar un granuloma. Lo que indica que el proceso de lisis de los hepatocitos es combinado y se debe tanto a la capacidad histolítica de la ameba como a la lisis de los neutrófilos. En la periferia del absceso se encuentra tejido hepático en destrucción y fibrosis, con linfocitos, plasmocitos y trofozoitos; el contenido, que no es purulento, consiste en un líquido de color chocolate o amarillo rojizo, sin trofozoitos, ya que estos no sobreviven al ambiente y generalmente permanece estéril, excepto cuando ocurre una infección secundaria. En los abscesos crónicos, puede constituirse una cápsula de tejido fibroso que los aísla del tejido sano (5,17).

Los abscesos hepáticos son raros en los niños. Pueden ser piógenos (más frecuentes), o parasitarios (Entamoeba histolítica, áscaris (2,4) y amebianos muy raros en niños (2)). De los piógenos, 40% son primarios (sin foco) y 60% secundarios; infección intraabdominal (sitio más frecuente), hematomas traumáticos, por extensión directa, de piel, etcétera (1-3,14). Habitualmente son abscesos únicos y se tipografían en el lóbulo derecho del hígado. Los múltiples suelen verse asociados a sepsis severas. Los gérmenes encontrados son 80-85% aerobios y 15-20% anaerobios.

La presentación clínica es variada y los síntomas inespecíficos, incluyen fiebre, chuchos de frío y dolor abdominal como los más frecuentes; raramente se observa ictericia (1, 14,15).Al examen suele palparse un reborde hepático descendido e hipersensible. La paraclínica humoral es inespecífica y los hemocultivos positivos en 30-60% de los casos (16, 17,18).

El diagnóstico de los abscesos hepáticos, basado en la anamnesis y examen físico, es extremadamente difícil, dada la multiplicidad y variedad de síntomas. La ecografía y la tomografía así como la resonancia magnética nuclear son los estudios indicados cuando se sospecha la existencia de absceso hepático amebiano. Los centellogramas hepáticos ya son obsoletos. La sensibilidad del ultrasonido es de 85% a 90%, mientras que de la TC y la RMN son del 95%. Aunque tienen una sensibilidad excelente, la especificidad no lo es, por lo que actualmente la serología pasa a ser una herramienta de vital importancia, ya que, en la gran mayoría de los casos, en el examen parasitológico de las heces, la Entamoeba histolytica no es detectable. (19,20)

Varias pruebas serológicas, pueden ser usadas para el diagnostico y evolución del absceso hepático amebiano, como son el enzimoinmunoensayo (EIA), hemoaglutinación indirecta ensayo (IHA), anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (IFA), aglutinación de látex y ELISA entre otras, siendo la más sensible en un 90% el IHA, la cual es la más utilizada junto al EIA. Actualmente hay estudios serológicos, la llamada Entamoeba Histolytica II, la cual establece la diferencia entre Entamoeba histolytica patógena y Entamoeba histolytica dispar, con una sensibilidad del 95% para los pacientes con absceso hepático amebiano. (21).

El absceso hepático puede confundirse con un tumor primario o metastásico de hígado, enfermedades infecciosas o parasitarias que afectan el sistema reticuloendotelial, así como enfermedades mieloproliferativas. (22,23).

El tratamiento médico a base de nitroimidazoles (metronidazol) es el de elección en la mayoría de los casos de amibiasis invasora. El cual penetra en el parasito por difusión pasiva donde posteriormente es convertido en un radical nitrocitotóxico a través de la fenidoxina y flavodoxina. La combinación de metronidazol y emetina es la que ha dado mejores resultados, con las siguientes dosis: Metronidazol 30-50 mg/Kg./día IV fraccionada en tres dosis durante 10 días; Emetina 1 mg/Kg./día IM por 10 días sin pasar de 60 mg.

En los casos con falta de respuesta al tratamiento en un plazo de 72 hrs., así como en los abscesos del lóbulo izquierdo, ruptura del absceso a cavidad vecina o durante el embarazo, puede ser útil el drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía o TAC ó drenaje a cielo abierto. (20-23).

El drenaje percutáneo actualmente es la forma terapéutica quirúrgica mas aplicada, realizándose en los pacientes con alto riesgo de ruptura del absceso, absceso mayores de 5 cm. en lóbulo hepático izquierdo y falla del tratamiento médico, luego de 7 días de iniciado. El drenaje percutáneo guiado por ecografía, con aspiración a través de aguja o catéter percutáneo, es una intervención muy segura con un bajo índice de morbi-mortalidad, dejando los drenajes abiertos para ciertas condiciones con indicaciones específicas. (23,24).

Las complicaciones se originan debido a la ruptura del absceso hepático amebiano (AHA), principalmente, y la infección secundaria de este, dependiendo del tamaño, ubicación y sitio de drenaje del absceso, el cual puede ser a cavidad pleural, pericardio y peritoneo; pudiendo ocasionar peritonitis, pericarditis, derrame pleural, ilio paralítico, megacolon toxico, en algunos casos puede evolucionar a la muerte. (25).

El pronóstico de los pacientes con absceso hepático amebiano (AHA) ha mejorado extraordinariamente, gracias a los adelantos en las modalidades diagnosticas y terapéuticas. el pronóstico de estos pacientes se verá ensombrecido cuando haya ruptura del absceso luego de 72 horas de iniciado el tratamiento o en abscesos sobre infectados y en pacientes con patología de base, tales como diabetes e inmunosupresión, entre los factores de mal pronóstico podemos señalar : (26,28)

-Absceso múltiple.

-Volumen del absceso mayor de 500 ml.

-Derrame pleural.

-Encefalopatías.

-Bilirrubina mayor de 3.5 mg/dl.

- Hemoglobina menor de 8,0 gr. /dl.

-Hipoalbuminemia menor de 2,0 gr. /dl

La amebiasis es una enfermedad que se conoce desde hace más de cien años, sus mecanismos patogénicos y la respuesta inmune del huésped se están empezando a dilucidar gracias a los avances tecnológicos de nuestra época. La respuesta celular juega el papel más importante pero no logra controlar adecuadamente la invasión de los trofozoitos gracias a sus factores de virulencia; la respuesta humoral se desarrolla en pacientes con amebiasis invasiva pero no se ha evidenciado ser efectiva para evitar la reinfección con excepción de la IgA secretoria como se demostró en estudios recientes (26,28).

La prevención de este flagelo es a través de campañas educativas sobre la higiene personal, la preparación de alimentos, el tratamiento de las aguas; tratando de evitar así el ciclo fecal oral que es la cadena patogenética del absceso hepático amebiano (AHA), se debe concienciar a la población de la higiene cuidadosa de la preparación de los alimentos y bebidas, así como la higiene y aseo personal en el uso y consumo de estos. Por otra parte, algunas prácticas sexuales están implicadas en la formación de esta entidad .es por ello que el cumplimiento de normas básicas de higiene es la herramienta fundamental en la prevención del absceso hepático amebiano. (28)

En un mundo perfecto la amebiasis podría ser prevenida con la erradicación de la contaminación fecal de los alimentos y el agua, educación en salud y adecuadas medidas de sanidad. Proveer agua y alimentos seguros para todos los niños y adultos de los países en desarrollo requiere de grandes cambios sociales e inversiones económicas masivas (27,28).

Algoritmo del Diagnóstico y tratamiento del Absceso Hepático Amebiano

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