Diagnóstico del embarazo (presuntivo, de probabilidad, de certeza), y consultas de revisión periódicas a lo largo de todo el embarazo, con las precauciones recomendadas en cada una de ellas.
Guía práctica para la atención prenatal de gestantes en la Atención Primaria de Salud. Versión Año 2008.
Autores:
Créditos de los autores:
1. Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Familiar. Profesor Auxiliar del ISCM-Habana.
2. Médico Residente de Medicina Familiar
3. Médico Residente de Medicina Familiar
4. Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia Profesor Auxiliar del ISCM-Habana.
5. Máster en Ciencias. Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar. Profesor Asistente del ISCM-Habana.
6. Máster en Ciencias. Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar. Profesor Asistente del ISCM-Habana.
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
Diagnóstico presuntivo:
Anamnesis:
Signos Clínicos: De acuerdo a nuestra experiencia estos signos aparecen más tardíamente, alrededor del segundo trimestre de gestación.
SOMA:
Piel y faneras:
Mamas:
Aumento de volumen de las mamas, con hiperpigmentación de la areola, pezón eréctil, areola secundaria, hiperplasia de los tubérculos de Montgomery, aumento de la red vascular, pudiendo existir lactorrea.
Genitales:
Diagnóstico de probabilidad:
La probabilidad mínima se establece a través del examen físico y los exámenes complementarios.
Tacto vaginal bimanual (T.V): Los signos constatados al tacto vaginal responden al reblandecimiento, aumento de volumen y las alteraciones de la forma que sufre el útero por la implantación y desarrollo del huevo. Esto explica el por qué de la escasez de signos en las primeras semanas de embarazo, comenzando a ser más evidentes de la 4ta a 6ta semana de gestación. Los principales signos son:
- Útero de 5 cm: Normal.
- Útero de 8 cm.: Indica aproximadamente 8 semanas. (tamaño de un huevo de pata)
- Útero de 10 a 12 cm. Es palpable por encima de la sínfisis del pubis. (tamaño de un puño)
Después de las 20 semanas el examen físico aportará otros datos de interés:
- 10 semanas: el fondo uterino se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis.
- 16 semanas: Punto medio del segmento puboumbilical.
- 24 semanas: A nivel del ombligo.
- 32 semanas: Punto medio de la línea xifoumbilical.
- 40 semanas: Entre el 1/3 superior y el 1/3 medio de dicha línea.
Diagnóstico de alta Probabilidad:
- Colpocitodiagnóstico: Se toma una muestra de las células vaginales y se tiñen observándose al microscopio las células naviculares, bandas de fibrina y leucocitos.
- Pruebas Biológicas: Se basan en la demostración de altas concentraciones de gonadotropinas en sangre y orina a través de la inoculación a roedores y batracios, apreciándose la reacción de los ovarios que origina la hormona en las hembras prepúberes. Entre estas se pueden citar: Prueba de la Coneja (Friedman), Prueba de Aschein- Zondek (ratonas inmaduras) y de Galli- Mainini (sapos y ranas machos).
- Pruebas inmunológicas: Determinación de gonadotropina coriónica en el suero sanguíneo u orina por hemaglutinación y látex con anticuerpos monoclonales. Son positivas con solo 4 o 5 días de atraso menstrual y pueden realizarse en la propia casa por las pacientes. La dosificación en orina oscila de 1.000- 7.000 U de coneja, aunque cuando existe mola o corioepitelioma las cifras superan las 100.000 U de coneja. El título sanguíneo varía con la edad gestacional. Asimismo, en el primer trimestre, los valores se duplican como promedio cada 2 días, con un pico alrededor de las 8 semanas para disminuir posteriormente entre los 2- 3 meses de gestación.
- Dosificación Hormonal o de su fracción β por medio de radioinmunoanálisis u otros métodos.
Diagnóstico de Certeza:
- Ultrasonografía Bidimensional: Es posible el diagnóstico a partir de la cuarta semana por ecografía bidimensional. Se aprecia el engrosamiento endometrial y el huevo implantado, pudiendo calcularse la edad gestacional en dependencia del tamaño del mismo.
- Movimientos fetales percibidos por el explorador.
- Foco fetal (latidos no sincrónicos con el pulso arterial materno): A partir de las 28 semanas por estetoscopio de Pinard y de las 20 semanas por ultrasonografía o cardiotocógrafos. Algunos centros cuentan con cardiotocógrafos que permiten oír los latidos cardiacos fetales desde el primer trimestre.
- Demostración del esqueleto fetal por radiografía de pelvis ósea: No recomendada por los efectos teratogénicos de los rayos X.
Una vez diagnosticado el embarazo se procederá al seguimiento del mismo por el área de salud, donde se llevarán a cabo las siguientes consultas:
CAPTACIÓN DE EMBARAZO
- Precoz: antes de las 13.6 semanas.
- Intermedia: entre las 14 y las 23.6 semanas.
- Tardía: a partir de las 24 semanas.
Metodología a desarrollar por el médico en la captación:
Interrogatorio:
Ejemplo: Fecha de la última menstruación: 15 de junio. Como junio tiene 30 días, de ese mes tendríamos libres 15 días (30- 15), entonces esto se suma al resto de los días de cada mes (julio, agosto, septiembre y octubre), más los días del mes en curso:
15 junio
31 julio
31 agosto
30 septiembre
2 (suponiendo que la fecha actual fuera 2 de octubre).
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109
Al dividir 109 por 7 resulta de cociente 15 y de resto 4 por lo que la gestante en el día de hoy tendría 15, 4 semanas.
Fecha probable de parto (F.P.P): Para el cálculo de esta se realiza una simple operación matemática: al día de la fecha de la última menstruación se le suman 7 y al mes se les resta 3 de ahí que recordando el ejemplo anterior sería 15 + 7 y 6 – 3, por lo que la fecha probable de parto de esta gestante sería el 22 de marzo (mes 3) del año entrante. Cuando la suma de los días resulta un número superior al de los días que trae el mes, en la fecha probable de parto los días serían el exceso de la suma y el mes, el que le sigue al que dio la resta.
Ejemplo: Suponiendo que la fecha de la última menstruación sea el 25 de octubre (mes 10). Al sumar 25+ 7 = 32 y 10- 3= 7. El mes 7 (julio) solo tiene 31 días, así que la fecha probable de parto sería el 1º (32- 31) de agosto (mes que le sigue a julio) del año próximo.
- Hemoglobina, hematocrito, Glicemia, Grupo y Factor, HIV, Serología, Electroforesis de Hemoglobina (EFHb), Antígeno de superficie (Ag Sup.), Orina, Heces Fecales y Exudado Vaginal.
- En caso de que la paciente padezca de alguna enfermedad contagiosa no transmisible se realizarán los complementarios correspondientes para la evaluación de la misma. Ejemplo: hipertensión arterial (creatinina, ácido úrico, urea, colesterol y triglicéridos, electrocardiograma y fondo de ojo).
- A la pareja se le realizará HIV, Serología. Si la gestante sea Rh negativa se indicará Grupo y Factor, al igual que si tiene rasgo sicklémico se le ordenará EFHb.
- Si la gestante es Rh negativa y el esposo es Rh positivo se le realizará la prueba de Coombs indirecta del 1er trimestre, de igual forma si estuviese sensibilizada (por abortos o legrados anteriores) o con historia obstétrica de conflicto Rh o ABO en embarazos anteriores.
- Evaluación: dentro de los 15 días siguientes.
- Genética: Determina el riesgo genético de la paciente. Orienta y planifica la realización del Alfafetoproteína, Ultrasonido de marcadores genéticos y de Pilotaje, así como realiza el estudio citogenético a las embarazadas de riesgo. Es por esto que se hace necesario concientizar a la gestante en la importancia de la precocidad en la asistencia a esta consulta (a más tardar las 12 semanas de gestación).
- Estudio citogenético: Se le realiza a aquellas gestantes de 38 años y más con consentimiento de la pareja para detectar anomalías de cromosomas a través del líquido amniótico o biopsia coriónica.
- Estomatología.
- Psicología.
- Especialista de Mamas.
- Nutrición.
- Medicina Interna
- Prenatales 1 tableta diaria hasta las 20 semanas, luego 2 tabletas diarias.
- Ácido fólico (1; 5 mg.) 1mg diarios.
- Vitamina C (500mg.) 1 tableta diaria.
- Vitamina B1 (50 mg.) 1 tableta diaria.
CONSULTA DE EVALUACIÓN
Debe ser realizada en los 15 días siguientes a la captación, por un especialista en Ginecología y Obstetricia, quien sopesa los riesgos detectados en la captación, los nuevos que puedan aparecer y junto a los resultados de los complementarios evalúa de forma integral a la paciente con el objetivo de determinar el riesgo obstétrico global al que está expuesta la gestante.
- Evaluación de los antecedentes patológicos personales y familiares.
- Análisis de los antecedentes obstétricos.
- Valoración nutricional.
- Interrogatorio básico y Examen Físico General, Cardiorrespiratorio (énfasis en tensión arterial sistólica, diastólica y media) y ginecológico:
§ Espéculo: Se valorarán las características del epitelio de la vagina y del cuello uterino (Cervicitis Aguda, Quistes de Naboth, Ectropión, pólipos cervicales, etc.), se buscarán los signos clínicos de aborto (acortamiento del cuello, abertura del orifico cervical externo, etc.), presencia de leucorrea y sus características.
§ Tacto vaginal: Se realizará sin introducir el dedo en el canal cervical para determinar tamaño uterino y su correspondencia con edad gestacional.
- Evaluación del resultado de los complementarios realizados.
Aunando estos elementos se emitirá un diagnóstico que incluirá a la gestante en uno de los siguientes grupos:
Se orientará:
CONSULTAS DE SEGUIMIENTO
Serán realizadas por el médico de familia en dependencia del grupo de riesgo en que se encuentre la gestante. Constará de los siguientes elementos:
- 26 Semanas: 1 contracción /hora
- 27 semanas: 3 contracción /hora
- 28 semanas: 5 contracción /hora
- 29 semanas: 7 contracción /hora
- 30-33 semanas: 8 contracción /hora
- 34-37 semanas: 9 contracción /hora
- 37-40 semanas: 9 contracción /hora
INTERCONSULTA DEL SEGUNDO TRIMESTRE
Se realizará de las 22- 24 semanas por el gineco-obstetra, donde se valorarán los siguientes aspectos:
REEVALUACIÓN:
Como su nombre lo indica en ella el gineco-obstetra reevalúa los riesgos de la gestante. Se realiza de las 26- 30 semanas.
CONSULTA DE LAS 34 SEMANAS:
Biometría Fetal: Determina Diámetro Biparietal, Circunferencia cefálica y Circunferencia Abdominal. A través de esta última puede ser calculado el peso fetal, el cual llevado a las tablas específicas nos permite el diagnóstico de desórdenes nutricionales del feto.
- Menor del 3 percentil: Bajopeso. Requiere ingreso en Hospital.
- 3- 10 percentil: Sospecha de Bajopeso. Debe ser remitida la gestante a la consulta de Bajo Peso del Hospital Gineco-obstétrico de base y realizar seguimiento por USG cada 15 días
- 10- 97 percentil: normopeso para la edad gestacional.
- Mayor del 97 percentil: Macrosomía Fetal.
Índice de líquido Amniótico (ILA): Mide el contenido de líquido amniótico de los 4 bolsones que se forman en el amnios a los lados del feto.
- Índice de líquido Amniótico menor de 8: Oligoamnios. Debe ser remitida al Hospital.
- Índice de líquido Amniótico 10- 25: normal.
- Índice de líquido Amniótico mayor de 25: Polihidramnios.
A partir de esta consulta la paciente continuará su seguimiento cada 15 días hasta las 36 semanas, luego semanal hasta las 40 semanas. Al final de la gestación la paciente deberá tener un mínimo de 10- 12 consultas según su riesgo obstétrico.
A las 39 semanas se realizará la remisión de la gestante para la consulta de término que será efectuada en el Hospital Gineco-obstétrico que atiende al área de salud a las 40 semanas. En el caso de las gestantes con cesárea anterior dicha remisión será efectuada a las 38 semanas previa indicación de hemograma, con el fin de que sea ingresada y programada la cesárea entre las 39- 40 semanas.
CONSULTA DE GESTANTE A TÉRMINO
EXAMEN FÍSICO:
En el caso de la captación este deberá ser realizado a cabalidad. En el resto de las consultas se efectuará un examen regional con énfasis en el sistema cardiorrespiratorio, renal y ginecológico.
General:
Se observará la actitud y hábito externo donde podrán identificarse los signos clínicos presuntivos de embarazo abordados al comienzo del documento. Además deberá valorarse el grado de hidratación, presencia de lesiones en piel, pelos, uñas, buscar edemas sobre todo en miembros inferiores y dorso de manos, temperatura y mediciones:
Por aparatos:
- No olvidar la auscultación de los focos cardiacos
- Toma de tensión arterial y cálculo de la tensión arterial media (tensión arterial sistólica + 2x tensión arterial diastólica/ 3)
- Entre las 28 a las 32 semanas podrá realizarse además la prueba de cambio postural, la cual será presuntiva de enfermedad hipertensiva en el embarazo si se produce una variación de la tensión arterial diastólica mayor de 20 mm hg entre la posición de decúbito lateral izquierdo y supina.
Ginecológico:
- Visualiza la coloración de la vagina así como la presencia de lesiones del epitelio (condilomas, vagina en fresa, quistes, etc.).
- Se debe describir las características del cuello uterino:
· Si el OCE es de nulípara (puntiforme) o de multípara.
· Si es permeable o no.
· Longitud del cuello: puede ser largo, corto o de longitud media, por lo general mide 3 o 4 cm.
· Posición del mismo: anterior, central o posterior (estas 2 últimas las más frecuentes).
- Además se observará la presencia de leucorrea y las características de esta (olor, color, consistencia, fluidez, lesiones asociadas en cuello y vagina). Se realizará la citología orgánica si la gestante no la tuviera actualizada y también la prueba de Schiller, si fuera necesario (se embroca el cuello uterino con una solución yodada buscando lesiones en el epitelio exocervical.)
Obstétrico:
Medir la altura uterina (A.U): Puede existir altura uterina desde la primera consulta en dependencia del tipo de captación. Normalmente comienza a medirse junto a la circunferencia abdominal, generalmente después de las 20 semanas, cuando además se comienza a practicar el peloteo fetal. Cuando la altura uterina no guarda relación con la edad gestacional se dice que existe un signo de menos o de más.
Signo de más: altura uterina mayor que edad gestacional +2. Las principales causas son:
Signo de menos: altura uterina menor que edad gestacional -2.
Circunferencia Abdominal: Se determina a nivel del ombligo desde la semana 20 de gestación con la paciente en decúbito supino. Es especialmente útil para la determinación clínica del peso fetal según la fórmula:
Circunferencia abdominal x altura uterina – 500 (CA * AU – 500)
Luego de las 28 semanas se determinan, además de la altura uterina y la circunferencia abdominal, la posición, presentación, situación y foco cardiaco fetal (normal entre 120 y 160 latidos/ min.) con el auxilio de las maniobras de Leopoldo.
VALORACIÓN NUTRICIONAL Y GANANCIA DE PESO
En la consulta de captación de embarazo luego de medir y pesar correctamente a la embarazada se calcula el índice de masa corporal (IMC) por la fórmula:
IMC= Peso en Kg. / (Talla en m)²
Se refleja la valoración nutricional según este y se establece la meta de ganancia de peso total que nos proponemos lograr en este embarazo.
Intervalo recomendado de incremento de peso basado en el índice de masa corporal.
La ganancia total del peso será valorada en relación al peso pregestacional. Es el resultado del crecimiento del feto (25%), la placenta (5%), el líquido amniótico (6%) y los tejidos maternos (2/3 del total). Se debe tener en cuenta que en el caso de ser una paciente adolescente se debe seleccionar siempre el límite superior del rango y de ser la gestante baja talla (entiéndase por debajo de 1.54 m se debe tomar el límite inferior. Para cumplir con esta propuesta ideal de ganancia de peso esta debe comportarse según el tiempo de embarazo de la siguiente forma:
INMUNIZACIONES:
Se refiere principalmente a la situación inmunitaria del toxoide tetánico.
Vacunas peligrosas: Antimalárica, Antirrubeólica, Antisarampionosa, Antivariólica, Antirrábica, antitifoídica, BCG, Cólera.
COMPLEMENTARIOS
Hemoglobina y Hematocrito:
Se realizará en los 3 trimestres y al final del embarazo, previo a la consulta de gestante a término. Se consideran patológicas en la embarazada cifras inferiores a 110 gramos / litro de hemoglobina y hematocrito de 33% o menos. La anemia más frecuente en el embarazo es la ferripriva, no obstante, cuando las cifras descienden por debajo de 10 gramos / litro debe estudiarse el tipo de anemia (Lámina Periférica, Constantes Corpusculares, Hierro Sérico, Conteo de reticulocitos, Conteo de plaquetas, etc.), al igual que cuando existen antecedentes personales de la enfermedad. La anemia en dependencia de las cifras de hemoglobina se clasifica de la siguiente forma:
Anemia ligera: 110- 100 g/L
Anemia moderada: 9.9- 80 g/ L
Anemia severa: menos de 80 g/ L
Se impondrá terapia vía oral siempre que no exista intolerancia gastrointestinal o síndrome de malabsorción intestinal, en cuyo caso se impondrá terapia con inferón intramuscular, al igual que cuando la anemia no responde al tratamiento vía oral. Si se presenta anemia severa o muy próxima al parto o cesárea está indicada la transfusión de glóbulos lavados.
Fumarato Ferroso (200 mg) 1 ó 2 tabletas vía oral 3 veces al día alejadas de las comidas (10 am- 4 pm- 10 pm). Se realizará control de hemoglobina evolutiva al mes de tratamiento y se continuará el mismo por a menos 3 meses con el fin de llenar los depósitos.
Inferón (ámpulas de 50mg/ml y 100 mg/2 ml): se calculará la dosis total en mg de hierro a administrar por la fórmula: hemoglobina normal- hemoglobina real*255. Se colocará a 1.5 mg/kg de peso intramuscular profundo en días alternos (aproximadamente 100 mg diarios) hasta completar la dosis total calculada. Se realizarán controles de hemoglobinas evolutivas al mes del tratamiento y se continuará con hierro oral para llenar los depósitos.
Grupo y Factor:
- Negativo: se repite en el 6º, 8º, 9º mes (24, 32 y 36 semanas) y después del parto, así como a los 3 y 6 meses de este.
- En caso que en algún momento se positivice se harán determinaciones cuantitativas mensuales hasta el 6º mes y quincenales hasta el 9º (se consideran elevados valores mayores o iguales a 1x 32). Estos casos serán remitidos a la consulta de Rh negativo sensibilizado en el hospital para su seguimiento.
- Si se produce un incremento de las cifras entre una y otra medición se realizarán otros exámenes como la espectrofotometría del líquido amniótico y el ultrasonido, de valor pronóstico fetal.
Glicemia:
Los principales factores de riesgo de diabetes gestacional son:
- Familiares diabéticos de primera línea (padres, hermanos e hijos).
- Macrofetos en embarazos anteriores (peso superior a los 4.200 gramos)
- Sobrepeso u obesidad (IMC superior o igual a 27).
- Edad mayor de 30 años.
- Diabetes Gestacional en embarazos anteriores.
- Glucosuria fundamentalmente en ayunas.
- Mortalidad perinatal inexplicable.
- Multiparidad.
- Malformaciones Congénitas previas.
- Hallazgos necrósicos fetales (hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreáticos) sin antecedentes de conflicto Rh.
- Glicemia aleatoria ocasional superior a 4.4 mmol/L en sangre total o 5.5 mmol/L en plasma venoso.
- Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune.
A continuación se pone a consideración el manejo de la glicemia durante la gestación:
Sin factor de riesgo:
- Si la glicemia en ayunas es normal en la captación y el 2º trimestre, se repite en el 3er trimestre.
- En el caso de que alguna de las glicemias en ayunas estén por encima de 4.4 mmol/L se le realizará una prueba de tolerancia de glucosa en ese momento y luego a las 28 semanas.
Con factores de riesgo:
- Si las glicemias en ayunas del 1er y 2º trimestre son normales se le realiza prueba de tolerancia de glucosa a las 28 semanas.
- Si la glicemia en ayunas del 1er trimestre es patológica, se indicará prueba de tolerancia de glucosa en el momento, a las 24 semanas y a las 28 semanas
Serología y HIV: Deben ser realizados en los 3 trimestres y a la pareja a la captación y en el 3er trimestre. Conducta ante una serología reactiva:
- Notificación por tarjeta de EDO (enfermedad de declaración obligatoria).
- Interconsulta en conjunto con la pareja por Obstetra y Dermatólogo
- Historia Clínica Epidemiológica y búsqueda de contactos.
- Tratamiento antibiótico: Penicilina Benzatínica 2 dosis intramuscular de 2.4 millones Unidades Internacionales (UI) para un total de 4.8 millones de UI.
- A las alérgicas se impondrá tratamiento con eritromicina (250 mg.) 2 tabletas c/6 horas por 15 días.
- Seguimiento: serologías mensuales hasta el parto.
- Tratamiento a la pareja.
- Serología del cordón umbilical en el momento del parto para diagnóstico neonatal.
Electroforesis de Hemoglobina (EFHb):
Diagnóstico de sicklemia (Hb SS) y rasgo sicklémico (AS).
De ser positivo para rasgo sicklémico se le realizará a esposo.
Si la gestante es sicklémica o ambos tienen rasgo sicklémico existen probabilidades de que el feto herede el patrón, por lo que se interconsultará con genética para consejo genético y estudio citogenético. Se realizará amniocentesis para determinar grupo sanguíneo fetal y evaluar interrupción del embarazo previa aprobación de los padres.
Alfafetoproteína (AFP): Se realiza entre las 15 a las 18 semanas, como promedio a las 16 semanas. Complementario de vital importancia para diagnosticar defectos de cierre del tubo neural. Los valores normales oscilan de 0.5 a 2.0 UI. La elevación de la misma no necesariamente implica malformación pues los embarazos múltiples, la realización fuera de fecha, entre otras circunstancias pueden modificar la prueba, por lo que en estos casos debe calcularse adecuadamente la edad gestacional, repetirse el examen y auxiliarse de otros complementarios, como el USG.
Antígeno de Superficie: Generalmente se indica junto al resto de los complementarios de la captación. Diagnostica infección por el virus de la Hepatitis B.
Análisis de orina
Debe realizarse en todas las consultas. Además de las consabidas sepsis urinarias evalúa otros parámetros como la excreción de albúmina. Si este complementario fuera positivos en cualquier momento de la gestación deberán realizarse otros exámenes como urocultivos y microalbuminuria o proteinuria de 24 horas en caso de sepsis urinaria e hipertensión arterial gestacional respectivamente. Los valores normales son:
- Leucocitos: 0 a 10 células /campo.
- Hematíes: 0- 4 células /campo.
- Cilindros: 0 células /campo.
- Proteínas: Negativa.
La embarazada con bacteriuria asintomática (paciente asintomática con urocultivo positivo) o sepsis urinaria baja será ingresada en el hogar tratada por 10- 14 días con:
Ampicillín (500 mg) 1 cápsula c/6 horas.
Amoxicillina (500 mg) 1 cápsula c/8 horas.
Cefalexina (500mg) 1 c/6 horas.
Nitrofurantoína (100 mg.) 1 tableta c/ 6 horas.
Sulfaprín (480 mg.) 2 tabletas c/12 horas (solo en el 2º trimestre)
Pielonefritis aguda: deberá ser remitida al hospital para ingreso y tratamiento parenteral por 48- 72 horas, luego de lo cual si existe desaparición de la fiebre y mejoría clínica se pasa a terapia vía oral a completar los 14 días.
Gentamicina (80 mg.) 3- 5 mg/kg/dia fraccionado en 3 subdosis intravenosas.
Ampicillín (500mg) 1- 2 g c/6 hrs EV.
Cefotaxima (1g) 1g EV c/ 8 hrs.
Ceftriaxona (1g) 1- 2 g EV AL dia.
Exudado Vaginal:
Se realiza con frecuencia trimestral y después de un tratamiento por una sepsis vaginal para emitir alta de la misma. A continuación se describen las sepsis vaginales más frecuentes en el embarazo y el tratamiento específico de las mismas.
Moniliasis: Leucorrea blanquecina grumosa espesa, con olor a levadura y apariencia de leche cortada. Se acompaña de prurito intenso y placas blanquecinas friables en vagina. Se trata con:
Aseo vaginal con agua bicarbonatada.
Clotrimazol (óvulos): 1 óvulo diario por 10- 14 días.
Nistatina (tabletas vag.) 1 tab. Vaginal diaria por 10 días.
Nistatina o clotrimazol en crema local a la gestante y la pareja.
Trichomoniasis: Leucorrea amarilla espumosa fluida y fétida, con prurito y ardor vaginal. Vagina en fresa y meato uretral congestivo.
Aseo con solución de vaginol o solución acuosa de ácido acético.
Metronidazol (óvulos 500 mg) 1 óvulo c/ 12 hrs por 7- 10 días.
Metronidazol (250 mg) 1 tabletas VO c/ 8 hrs por 10 días después del 2do trimestre.
Tratamiento a la pareja con Metronidazol ciclo largo o dosis única de 2 gramos VO de Metronidazol (8 tabletas) o tinidazol (500 mg) 4tabletas.
Gardnerella Vaginalis (Vaginosis Bacteriana): leucorrea gris maloliente, homogénea, con prurito e inflamación vaginal. Cursa con test de aminas positivo (olor a pescado rancio a la reacción al KOH). El tratamiento será aplicado por igual a la pareja.
Metronidazol (óvulos 500 mg) 1 óvulo c/ 12 hrs por 7 días.
Metronidazol (250 mg) 1 tab. VO c/8 hrs por 7 días(a partir de las 14 semanas)
Ampicillín (500 mg) 1 cápsula VO c/ 6hrs por 7 días.
Cefalexina (500 mg) 1 cápsula VO c/ 6 hrs por 7 días.
Blenorragia: Leucorrea purulenta amarillosa o amarillo verdosa fétida, acompañada de escozor y ardor vaginal. Se asociará tratamiento para clamidia.
Ceftriaxona (1g) 250 mg IM dosis única.
Si alergia eritromicina (250 mg) 2 tabletas VO c/6 hrs por 7 días.
Vaginosis inespecífica: Las gestantes con leucorrea inespecífica resistentes al tratamiento convencional se les aplicará tratamiento para clamidia con dosis única de azitromicina (250 o 500 mg) 1g VO y si persiste Rocephym (1g) 250 mg IM dosis única.
Heces Fecales:
Realizadas en la captación para descartar parasitismo intestinal.
INDICACIONES A LAS EMBARAZADAS:
DIETA DE LA GESTANTE
El cálculo de los requerimientos energéticos diarios se estimará de la siguiente forma:
Bajo Peso: 3000 kilocalorías.
Normopeso: 2800 kilocalorías.
Normopeso añosa: 2650 kilocalorías.
Sobrepeso. 2500 kilocalorías.
Obesa: 2000 kilocalorías.
Cálculo de las necesidades energéticas según grupos de nutrientes:
Embarazada con peso promedio
Proteínas: 15 al 20% de la dieta (1.5g./kg./día)
Grasas: 20 al 25% de la dieta (1.1g./kg./día)
Carbohidratos: 55 al 60% de la dieta
Adolescente
Proteínas: 1.8 gramos / kilogramo/ día
Grasas: 20 al 25% de la dieta (1.1g./kg./día)
Necesidades de minerales:
Sodio (Na): En la actualidad se considera que una restricción del sodio en la dieta de la embarazada con toxemia gravídica, no influya positivamente en su evolución, al ser el trastorno hipertensivo dependiente de la placenta, no así de una retención excesiva de sodio. Se recomiendan 2.5 gramos diarios de sodio que equivale a 6.0 gramos de NaCl. En el caso de las embarazadas hipertensas crónicas sí debe reducirse el consumo de alimentos ricos en NaCl y sales de nitro.
Calcio (Ca): Deben aportarse 1.5 gramos / día desde el inicio de la gestación, pues es necesario crear una reserva en los tejidos maternos para la mineralización del esqueleto fetal en el 3er trimestre.
Fósforo (P): se necesita 1.0 gramos / día. Los requerimientos de calcio y fósforo se suplen con la ingestión de 1 de leche diario que contiene 2 gramos de calcio y 1 gramo de fósforo.
Hierro (Fe): Requiere de 20 a 25 miligramos / día que puede incrementarse en el transcurso del embarazo hasta 30 a 60 miligramos / día según el estado de la paciente.
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO.
Durante la primera mitad:
- Mola
- Embarazo ectópico.
- Amenaza de aborto.
Durante la segunda mitad:
- Sepsis
- Sangramientos
- Rotura prematura de membrana.
- Crecimiento Intrauterino Retardado.
- Amenaza de Parto Pretérmino.
- Anemia.
FÁRMACOS Y EMBARAZO
Ninguna de las drogas pueden considerarse 100% segura para el feto en desarrollo, por lo que debe evitarse la prescripción innecesaria. Durante el primer trimestre del embarazo solo se utilizarán aquellas drogas sobre las que se tenga información y plena seguridad de su inocuidad.
Drogas con efectos teratogénicos comprobados:
Drogas con factores de riesgo C y D si se prescriben durante el 3er trimestre de embarazo: