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Estenosis laríngea por intubación prolongada: reporte de un caso

Estenosis laríngea por intubación prolongada: reporte de un caso

RESUMEN

La intubación endotraqueal por un periodo de tiempo prolongado se asocia al desarrollo de complicaciones como la estenosis laríngea la cual es necesaria conocerla y poder determinar las recomendaciones más adecuadas. Este estudio de caso presenta a una paciente que padece estenosis laríngea por intubación prolongada que luego de varios meses manifiesta disfonía debido a granulomas subglóticos.

AUTORES:

Dra. Gladys Verónica Eskola Tapia *

Est. Jean Paul Santana Vera **

Est. Kleiry Gema Daza Barcia ***

Dra. Ginger Vanessa Bruzza Moncayo ****

* Médico especialista en Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello del Hospital del Instituto Ecuatoriano de seguridad social Manta

** Interno de Medicina de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí

*** Interno de Medicina de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí

**** Doctora en Medicina. Magister. Médico Tratante del Centro de Salud Manta del Ministerio de Salud Pública.

Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabi. Facultad de Ciencias Médicas. Carrera Medicina. Manabí – Ecuador

 

Palabras clave: Estenosis laríngea, intubación endotraqueal, traqueotomía, granulomas subglóticos

INTRODUCCIÓN

La intubación endotraqueal es una de las opciones terapéuticas más utilizadas en el área de emergencia para garantizar la permeabilidad de la vía aérea en pacientes que lo requieran, así también en la unidad de cuidados intensivos como es el caso de los que cursan un estado de coma, pero a pesar de que pueda salvar vidas no está exento de complicaciones que pueden aparecer por varias causas, dentro de estas por exceder el tiempo máximo establecido de 3 días, como la aparición de estenosis laríngea y granulomas ya que a pesar de las muchas publicaciones sobre casos parecidos, sigue pasando desapercibido en el personal médico que debe dar el cuidado y seguimiento

A continuación se presenta el estudio de caso de una paciente que por intubación prolongada desarrolló estenosis laríngea y que a pesar del tratamiento instaurado para su resolución, manifestó disfonía debido a la aparición de granulomas subglóticos

CASO CLÍNICO.

Paciente femenino de 53 años de edad con antecedentes de intubación endotraqueal durante un periodo de dos meses aproximadamente, por haber padecido un estado de coma producto de una hemorragia subaracnoidea de la cual fue dada de alta sin secuela neurológica alguna. Tres meses después acude al servicio de urgencias del hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la ciudad de Manta, por presentar dificultad respiratoria y estridor laríngeo, que se resuelven y es dada de alta tras dos días de observación.

Un mes después vuelve a acudir a la emergencia del mismo hospital por iguales síntomas por lo que se realiza una traqueotomía de emergencia solucionando su estado, se le realiza una TAC laríngea donde se visualiza, estenosis del 60% de la tráquea, por debajo de las cuerdas vocales que se extiende 2 centímetros, ver imagen N° 1.

Permanece un mes con la cánula temporal y es valorada por un otorrinolaringólogo quien procede a la colocación de tubo de Montgomery para el tratamiento de la estenosis. A pesar del tratamiento la paciente continúa con disfonía y se realiza broncoscopía exploratoria, con hallazgos de edema, pero su estén se encuentra permeable y se le da el alta al día siguiente.

Dos meses después acude a una cita de control para realizarle una broncoscopía flexible y rígida, obteniendo el hallazgo de granuloma traqueal y edema de cuerdas vocales, se procede a extraer el granuloma traqueal, se retira la cánula de Montgomery para limpiarla y volver a colocarla. Ver imagen N°2.

Cuatro meses después la paciente acude a un nuevo control, presentando aún disfonía y manifiesta no tolerar la oclusión de la cánula al hablar, en el examen físico se observa irritación de la piel alrededor de la cánula, se le realiza una videonasofibroscopía donde se observa la presencia de masa fibrótica subglótica que se visualiza por encima de las cuerdas vocales con el reflejo tusígeno Ver imagen N° 3; lo que se relaciona con su poca tolerancia a la oclusión de la cánula.

Paciente se encuentra a la espera de extirpación de granulomas subglóticos, y la retirada de la cánula con tubo de Montgomery.

DISCUSIÓN.

Básicamente las indicaciones generales de intubación endotraqueal y traqueotomía son el aseguramiento de la permeabilidad de la vía aérea o porque existe alguna obstrucción laríngea, pero hay que indicar que la intubación se realiza en todas aquellas patologías que no demanden una permeabilidad artificial de la vía aérea más de tres días ya que a partir de allí hay el riesgo de que hayan complicaciones (1), incluso un estudio demuestra que a partir del quinto día hay un riesgo de aproximadamente del 79,7% de presentar granulomas (2) además de otras complicaciones que ocurren más frecuentemente en la subglotis por la rigidez del tubo o en la tráquea por la presión del globo, tales como la condritis y estenosis cicatrízales….

Así mismo la traqueotomía aunque es una técnica que tiene ventajas sobre la intubación endotraqueal tales como “la disminución del daño laríngeo, mejora el confort del paciente en movilidad, deglución y fonación, disminución de la necesidad de sedación farmacológica y reducción del tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos” (3), presenta entre las complicaciones mediatas la formación de granulomas por infección o traumatismo de la cánula sobre la mucosa traqueal (1). En el caso citado la paciente presentó granulomas en dos ocasiones, la primera ocasión fue traqueal, el cual fue extirpado al mismo tiempo que se extrajo su cánula para limpiarla y volver a colocarla, y en la segunda ocasión los granulomas tenían ubicación subglótica posterior que se visualiza sobre las cuerdas vocales con el reflejo tusígeno.

Los granulomas corresponden al crecimiento de tejido de granulación que aparece tras una cicatrización anormal producto de una lesión en el lugar de la mucosa afectado. Su inicio se da por la progresión del tejido inflamatorio en la zona lesionada que empieza por ser sésil hasta pedicularse mientras su periferia se fibrosa, este puede evolucionar hasta transformarse en una ulcera y ocasionar sangrados (2) (4). En ocasiones puede resolverse espontáneamente entre 8 y 14 semanas, pero en la mayoría de casos se deben extirpar (2)

La mayoría de los granulomas secundarios a intubación endotraqueal suelen localizarse en el tercio posterior de las cuerdas vocales, o en la parte posterior del cricoides. Mientras que los que crecen secundarios a traqueotomía suelen localizarse en la cara anterior de la tráquea. Los síntomas que causan dependen de su tamaño y por lo general hay disfonía, obstrucción de la vía aérea y sensación de cuerpo extraño. (2)

Es primordial que se analice cada caso en particular para realizar un procedimiento. La cánula con tubo en T de Montgomery es una opción para cirugía expansiva, esto ayuda para que estos granulomas se resuelvan espontáneamente. En ocasiones se realizan cirugías resectivas cuando la obstrucción es total o mayor al 90% de la luz laringotraqueal con una distancia no menor de 1,5 cm del borde inferior de las cuerdas vocales, no se coloca ningún stent, solo se cierra por plantos y no se permite que el paciente hiperextienda el cuello por 10 días. También pueden cauterizarse los granulomas sobre todo si el paciente requiere una solución rápida ya que los síntomas pueden ser muy molestos. (5). En este caso en particular se realizó la colocación de la cánula con tubo en T de Montgomery pero no fue suficiente porque la paciente volvió a desarrollar granulomas, por lo tanto se resolvió que debían extirparse, en la actualidad la paciente se encuentra a la espera de este procedimiento.

ANEXOS.

Imagen nº 1. Tomografía computada de laringe, corte sagital, en la que muestra la estenosis.

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Estenosis-laringe-TAC.

Imagen nº 2. Tomografía computada de laringe, corte sagital, en la que se observa neoformación de granulomas

 

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estenosis-laringe-TAC-corte-sagital

Imagen nº 3 de video nasofibroscopia donde se observa la presencia de masa fibrótica subglótica que se visualiza por encima de las cuerdas vocales con el reflejo tusígeno.

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Videonasofibroscopia-masa-subglotica.

 

BIBLIOGRAFÍA1. V D. Otorrinolaringologia y afecciones conexas. tercera ed.: El Ateneo; 2004.
2. R M. Lesiones laringea postintubacion endotraqueal, factores de riesgos asociados. Tesis doctoral. Barcelona: Universidad Autonoma de Barcelona, Departamento de medicina; 2015.
3. T NN. Granulomas asociados al uso prolongado del tubo de traqueostomía. Acta médica Peruana. 2013 Diciembre; 30(4).
4. E. NGR, L M. Lesiones Laringeas post-intubacion en adultos y su relacion con el tiempo de entubacion. Estudios de nasofribolaringoscopia diagnostica. Tesis Postgrado. Bogota: Hospital Universitario de la Samaritana, Departamento de Otorrinolaringología; 2013 Agosto.
5. G. UL, H. JVM. CIRUGÍA :V otorrinolaringologia. [Online].; 2002-2008 [cited 2017 01 14. Available from: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_v/indice.htm.