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Fractura conminuta base falange proximal 1º Dedo: importancia de las proyecciones radiográficas y manejo quirúrgico

Fractura conminuta base falange proximal primer dedo: importancia de las proyecciones radiográficas y manejo quirúrgico

INTRODUCCIÓN

Las fracturas y dislocaciones de metacarpianos y falanges son de las lesiones más frecuentes atendidas en los Servicios de urgencias traumatológicas, encontrándose entre el 14% y el 28% de todas las lesiones (1). La ausencia de un diagnóstico correcto desemboca en un tratamiento inadecuado, cuyas consecuencias funcionales pueden ser fatales para el paciente.

Alicia Báguena García (1), licenciada en Medicina y Cirugía.

Carmen Martínez Aznar (2), licenciada en Medicina y Cirugía.

Sami Hamam Alcober (3), doctor en Medicina y Cirugía.

Gregorio Martínez Villén (3), doctor en Medicina y Cirugía.

Mercedes Campoamor González (2), licenciada en Medicina y Cirugía.

(1)        Médico adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

(2)        Médico residente de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

(3)        Facultativo especialista de área, Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

PALABRAS CLAVE: fractura, falange, diagnóstico, radiología, tratamiento, quirúrgico.

El error diagnóstico más frecuente en los servicios de urgencias son las fracturas que pasan desapercibidas (2).  Una de las principales causas es la toma de radiografías con proyecciones escasas o incorrectas, que dificultan la visión del problema, así como la clasificación de la fractura para su correcta indicación terapéutica. A continuación, se muestra un caso clínico que representó un retardo en el diagnóstico.

CASO CLÍNICO

Varón de 26 años, sin antecedentes médicos de interés, que acude al servicio de urgencias por dolor e impotencia funcional a nivel de primer dedo de la mano derecha tras traumatismo mientras realizaba acrobacia aérea.  A la exploración clínica el paciente muestra tumefacción y dolor en la articulación metacarpofalángica, disminución de la fuerza y dificultad para la realización de la pinza. Como pruebas complementarias, se solicitan radiografías con proyecciones anteroposterior y oblicua (ver imagen 1 al final del artículo).

En esta radiografía inicial, observamos fractura arrancamiento de fragmento mínimo a nivel de la base de falange proximal de primer dedo, lo que corresponde con una fractura de tipo estable, cuyo tratamiento consiste en inmovilizar la articulación metacarpofalángica mediante una manopla de yeso. Una vez explicado al paciente la posición que debe adoptar con la mano, para evitar complicaciones e inflamación de los dedos, se envía a consultas externas de traumatología del hospital para seguimiento.  Una semana después es visto en las consultas de traumatología. Al revisar las pruebas de imagen realizadas el día del traumatismo, se visualiza una tercera proyección, anteroposterior pura, que no fue tenida en cuenta en su momento (ver imagen 2 al final del artículo).

En esta imagen, observamos una fractura multifragmentaria, intraarticular y conminuta de la base de la falange, lo que condiciona un cambio en la indicación terapéutica ya que este tipo de fracturas son inestables y requieren una fijación quirúrgica para permitir una correcta funcionalidad y evitar el dolor residual que asociaría la mala consolidación de la fractura. Ante dicho hallazgo el paciente es intervenido quirúrgicamente a los 10 días del traumatismo inicial. Se realiza reducción mediante fijador externo tipo Mini Pennigâ, osteosíntesis mediante la colocación de agujas de Kirschner, y reparación abierta del ligamento colateral cubital, colocando anclajes óseos tipo Mini Mitek â (ver imagen 3 al final del artículo).

El postoperatorio inmediato transcurre sin complicaciones, por lo que es dado de alta transcurridas 24 horas. Se realiza cura y retirada de sutura a las 2 semanas, y alcanzada la tercera, se libera rótula central del fijador, para permitir cierto grado de flexión, manteniendo la tracción y reducción, pero estimulando la movilización precoz.  A las 5 semanas de la intervención, se retira todo el material de osteosíntesis en quirófano.

El control radiológico postquirúrgico resulta satisfactorio (ver imagen 4 al final del artículo). El paciente presenta una adecuada consolidación y una movilidad de flexo-extensión de la metacarpofalángica de unos 30º, sin dolor, y con movilidad completa del resto de las articulaciones de la mano.

DISCUSIÓN

Las fracturas de los huesos de la mano pueden generar una importante incapacidad funcional. Por lo tanto, su correcto diagnóstico es crucial para prevenir estas complicaciones. Desafortunadamente, fracturas que pasan desapercibidas son el principal error diagnóstico en los servicios de urgencias.  El principal motivo de este error es la no realización de radiografías o la realización de radiografías subóptimas (incorrecta posición o no incluir el área de lesión).

Numerosos estudios han investigado la frecuencia de este problema, en una serie de 953 errores diagnósticos en un servicio de urgencias, el 80% fueron fracturas no diagnosticadas. La principal razón fueron la no realización de radiografías (78%) y la mala calidad de las sí realizadas (13%) (3). En una serie de 162 casos de fracturas no diagnosticadas, el sitio más frecuente fueron las costillas (23 casos), seguido de las falanges de las manos (19 casos), situando el 80% del total en el miembro superior (4) .

En nuestro caso el error diagnóstico se debió a la mala visualización de las proyecciones, ya que se rotularon como anteroposterior y oblicua, dos imágenes que en realidad correspondían a dos proyecciones oblicuadas. No fue hasta la segunda visita, donde se visualizó una proyección anteroposterior auténtica, y se pudo comprobar las características de la fractura.

Según la literatura, debe darse una adecuada información clínica y radiográfica a los radiólogos por parte del traumatólogo, en el caso de los traumatismos de dedos dicha información previene distracciones sobre localizaciones innecesarias, así como indicar proyecciones específicas que puedan ser de utilidad (5).  Además, The American College of Radiology, en sus criterios incluye que al menos debe realizarse una proyección posteroanterior, lateral y oblicua ante la sospecha de fracturas de falanges (6). Afortunadamente el diagnóstico no se retrasó en exceso y pudo realizarse a tiempo un tratamiento adecuado mediante fijación externa y lograr una correcta evolución del paciente en cuanto a funcionalidad y ausencia de complicaciones.

Anexos 

Imagen 1: primeras imágenes realizadas, sin apenas diferencias en la proyección.

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Fractura-falange-proximal

Imagen 2: Auténtica proyección anteroposterior, que permite valorar la gravedad de la fractura.

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Fractura-conminuta-falange

 

Imagen 3: control radiológico postquirúrgico.

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Fractura-conminuta-base-falange

Imagen 4: Control radiológico tras retirada de material de osteosíntesis.

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Fractura-conminuta-base-falange-proximal

Bibliografía

  1. Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green´s. Fracturas en el adulto. Edición en español (5th ed). Marban libros.
  2. Tuncer S, Aksu N, Dilek H, Ozkan T, Hamzaoglu A. Fractures of the Fingers Missed or Misdiagnosed on Poorly Positioned or Poorly Taken Radiographs: A Retrospective Study. J Trauma Inj Infect Crit Care [Internet]. 2011;71(3):649–55.
  3. Guly HR. Diagnostic errors in an accident and emergency department. Emerg Med J. 2001;18:263–269.
  4. Lee C, Bleetman A. Commonly missed injuries in the accident and emergency department. Trauma. 2004;6:41–51
  5. Beasley RW. Overview of radiographic imaging of the hand and wrist. In: Beasley RW, ed. Beasley’s Surgery of the Hand. New York, NY: Thieme Medical Publishers; 2003:132–137
  6. Rubin DA, Murray DK, Daffner RH, et al; for the Expert Panel on Musculoskeletal Imaging, American College of Radiology. ACR appropriateness criteria. Acute hand or wrist trauma. Available at: http:// www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/AcuteHandandWristTrauma Doc1.aspx. Accessed June 16, 2010.