Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular según la escala de CHA2DS2-VASC y riesgo de hemorragia según escala HAS -BLED en el servicio de medicina interna y consulta externa de cardiología del hospital general isidro ayora periodo 2016 al 2017

Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular según la escala de CHA2DS2-VASC y riesgo de hemorragia según escala HAS -BLED en el servicio de medicina interna y consulta externa de cardiología del hospital general isidro ayora periodo 2016 al 2017

La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular en la que la aurícula se activa de manera descoordinada sin contracción efectiva. Es un estudio observacional, cuantitativo, prospectivo con una muestra de 52 pacientes atendidos en hospitalización de medicina interna y consulta externa de cardiología en el Hospital Isidro Ayora periodo de Enero del 2016 a Enero del 2017 que cumplan con los criterios tales como: aquellos pacientes que acepten participar en el estudio mediante el consentimiento informado, con un diagnóstico de fibrilación auricular, constatándose la arritmia supraventricular por medio del electrocardiograma.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA-ECUADOR

*. MD. Cristian Alfonso Galarza Sánchez **, “María de Lourdes Rivera Piedra” Loja-Ecuador.

* Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Dirección institucional, Manuel Ignacio Monteros.

**Medico General.

Resumen

La información fue recogida mediante un instrumento de recolección de datos.

Con una puntuación mayor 2 según la escala CHA2DS2-VASC se corresponde 90,38% (n =47) que por tanto tiene un riesgo alto de presentar tromboembolia indicación muy alta de anticoagular, con puntuaciones de 1 con un porcentaje del 7.69% (n=4) está recomendado el tratamiento antiplaquetario, aquellos que tuvieron una puntuación >2 según la escala de CHA2DS2-VASC fueron anticoagulados 40.38%(n=21), mientras que 59.62% (n=31) no son anticoagulados por diversos factores. Además al aplicar el HAS-BLED se obtuvo una puntuación mayor 2 según la escala que corresponde 57.14%(n=12) con un riesgo alto de presentación de hemorragia. Tenemos 59.62%(n=31) viven en el área rural y un 46.15%(n=24) que corresponde al analfabetismo factores importantes al momento de la decisión de anticoagulación pero que no influyen de manera directa.

Palabras clave: Fibrilación auricular, CHA2DS2-VASC, HAS-BLED, anticoagulación, hemorragia

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias cardiacas más frecuentes. Además de las alteraciones hemodinámicas que ocasiona consecuencia de la pérdida de la contracción auricular y la frecuencia cardiaca habitualmente elevada, que pueden causar la aparición de insuficiencia cardiaca, el principal riesgo de la fibrilación auricular es que la estasis circulatoria en la aurícula cause una embolia arterial. (Zuña, Prevalencia de Fibrilación Auricular, Factores, 2010)

Según datos de la Panamerican Health Organization (PAHO) la FA en el Ecuador, en el año 2007, no se registra dentro de las diez primeras causas de mortalidad, sin embargo, su principal complicación, la enfermedad cerebro vascular constituye la segunda causa de muerte. Según publicaciones de la prensa escrita el Comercio en el año 2014, cardiólogos del País estiman que existen 110 mil personas que sufren FA al año.

La terapia de anticoagulación ha demostrado una gran efectividad en la prevención de las enfermedades tales como el Accidente Cerebrovascular Cardio-embólico ocasionada por esta patología. Son múltiples los estudios que demuestran su beneficio. Sin embargo, estadísticas regionales en Latinoamérica sugieren que la población con FA que debería recibir el beneficio de esta terapéutica no alcanza el 25%, sin considerar que la forma como los pacientes la reciben frecuentemente simula un diagrama de “montaña rusa“, con picos y valles por la inconsistencia en la toma o por los periodos de tiempo que los sistemas de salud privados o públicos entregan o dejan de administrar tal medicación a los pacientes. s.

Otros factores diferentes también agravan la situación en nuestra Latinoamérica, tales como las grandes distancias a las ciudades, la falta de laboratorios confiables en la medición del International Normalized Ratio(INR), el analfabetismo, la falta de cobertura en salud, la pobreza y la indigencia, las medicaciones genéricas no reguladas o con bajo e ineficaz control en su calidad, el costo de la medicación cuando debe ser adquirida por el paciente y la ausencia de programas ambulatorios para el control del INR.

Además de lo anterior, al nivel básico e incluso especializado, no se tiene familiaridad con las guías de manejo de la fibrilación auricular y en especial de los esquemas de anticoagulación o se tiene temor en relación a los riesgos de sangrado.

Se sabe que la fibrilación auricular es una de las patologías más atendidas hoy en día en todo el mundo así como en el Hospital General Isidro Ayora hay un número de 50 casos en el año 2014 como diagnóstico principal; siendo indeterminada el número de casos de FA como diagnóstico secundario, el problema radica en el riesgo de ictus y eventos tromboembólicos, causas importantes de morbilidad y mortalidad, que son consecuencia de esta enfermedad, existen scores para estadificar del riesgo de eventos cerebrovasculares a través de la escala validada: CHA2DS2- VASC: a 1año.

Por ende este trabajo de investigación permitió conocer a aquellos pacientes con fibrilación auricular que al aplicar el scores CHA2DS2-VASC se obtenga una puntuación de 2 o mayor, que con ello es mandatario un esquema de anticoagulación, sin embargo no se lo lleva acabo por distintos factores, además se aplicó la escala del HAS-BLED aquellos pacientes que fueron anticoagulados, también se tomo en cuenta algunos factores socioeconómicos y condiciones propias del nivel de salud que prestan los servicio públicos y/o privados. Por ende este estudio se realiza con los siguiente objetivos: Valorar mediante el Score de CHA2DS2-VASC el requerimiento de anticoagulación para los pacientes con fibrilación auricular. Determinar con el score de HAS- BLED el riesgo de hemorragia de los pacientes anticoagulados e identificar los factores que intervienen en la decisión de la anticoagulación o no en los pacientes con criterios para realizarlo.

Se pudo evidenciar que de los 52 pacientes con un diagnóstico de fibrilación auricular al aplicar la escala del CHA2DS2-VACS > 2 con un 90,38% (n =47), tiene criterios de riesgo alto de tromboembolia por ende para administrar un tratamiento como es el de la anticoagulación de los cuales 40,38% (n=21) si lo recibieron, mientras que en puntuaciones de 1 con un 7,69% (n=4) consideramos con riesgo intermedio en donde se tiene en cuenta el criterio médico para instaurar los dicumarinicos de los mismo lo administraron 5,77% (n=3).

Según el score HAS-BLED que se aplicó aquellos paciente que si fueron anticoagulados 21 con un puntaje inferior a 2 con un riesgo moderado correspondiendo 57,14%(n=12). La mayor parte de los pacientes encuestados habitan en zonas rurales 59,62% (n=31) es uno de los mayores impedimentos para llegar a los controles a una casa asistencial por ende es uno de los más importante junto con el analfabetismo 46,15% (n=24) constituyen factores determinantes en la decisión de instaurar un tratamiento.

Revisión Literaria

Score fibrilación auricular

CHA2DS2-VASC.

Definición. Es una versión perfeccionada de la CHADS2, porque integra otros factores de riesgo comunes de riesgo de ACV.(Javier Pérez-Copetea, 2016)

Se trata de una escala de riesgo de padecer Accidente Vascular Cerebral, tras el comienzo de una Fibrilación Auricular, elaborado a partir de una cohorte de enfermos incluídos en el seguimiento del Estudio Framingham durante años. Se calcularon dos escalas, la probabilidad de que ocurriera ACV y la posibilidad de ACV o muerte en los cinco años siguientes al diagnóstico de la FA

• Los pacientes con una puntuación ≥2 deben recibir un anticoagulante oral (AO); los pacientes con 1 punto deben recibir tratamiento antitrombótico con un AO o 75–325 mg/día de aspirina (preferiblemente AO); y los pacientes con puntuación 0 pueden ser tratados con aspirina o no recibir tratamiento antitrombótico (esta opción es preferible).(Javier Pérez-Copetea, 2016)

Por ende la utilidad de esta escala nos sirve para categorizar el riesgo de tromboembolia de la siguiente manera:

• Riesgo bajo, pacientes con puntuación igual a 0, en quienes solo se recomienda el ácido acetilsalicílico o ningún tratamiento.
• Riesgo intermedio, pacientes con puntuación igual a 1 (sin factores de riesgo mayor), a quienes se recomienda ácido acetilsalicílico o anticoagulación oral (mantener un INR [international normalized ratio] entre 2.0 y 3.0). (Sociedad Argentina de Cardiología, 2015)
• Riesgo elevado o alto, pacientes con 2 puntos o más, que deben ser anticoagulados con cumarínicos (INR entre 2.0 y 3.0), a menos que existan contraindicaciones para la anticoagulación oral.(Sociedad Argentina de Cardiología, 2015)

HAS-BLED.

• • Definición. Evaluación formal del riesgo hemorrágico para todos los pacientes con FA, y para los pacientes con puntuación HAS-BLED ≥ 3, se recomienda precaución(Param, 2012)
  • Es recomendable utilizar la escala de riesgo de sangrado denominada HAS-BLED en la que se han integrado los factores más importantes para determinar el riesgo de un paciente con FA de sangrar. Esto es útil para ayudarnos a elegir y modular el tratamiento antitrombótico de una manera razonada. Si el paciente tiene puntuación baja, el riesgo de sangrado también lo es. A medida que la puntuación es mayor, la posibilidad de sangrado igualmente aumenta, y debería preferirse las dosis terapéuticas menores de los anticoagulantes orales, así como evitar las terapias múltiples (por ejemplo la asociación de AVK con antiagregantes plaquetarios). Un riesgo alto de sangrado determinado con esta escala o cualquier otra, no debe interpretarse como un motivo para evitar la prescripción de la terapia antitrombótica que corresponda a ese paciente de acuerdo con el nivel de riesgo de tromboembolismo establecido.(Sociedad Argentina de Cardiología, 2015)

En cuanto a su interpretación se divide en categorías de riesgo:

• Bajo riesgo: 0-1
• Moderado riesgo: 2
• Alto riesgo >3

Una puntuación de 0-1 se clasificó como bajo riesgo; 2, como riesgo moderado, y ≥ 3, como de alto riesgo. El esquema HAS-BLED es el que presenta mayor poder predictivo de hemorragia intracraneal en comparación con otros esquemas de riesgo hemorrágico y además se ha validado para predecir riesgo de sangrado con anticoagulantes directos. También está validado para predecir el riesgo hemorrágico durante la terapia puente a intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con y sin FA. La escala HAS-BLED es fácil de recordar y, sobre todo, identifica los factores modificables (p. ej., control de la presión arterial, suspensión del tratamiento concomitante con un antiagregante plaquetario) que pueden reducir el riesgo hemorrágico de los pacientes. (Javier Pérez-Copetea, 2016).

Controles de laboratorio

Razón normalizada internacional (INR).

• • • Definición. Actualmente, el nivel de anticoagulación se expresa como INR, que se calcula a partir del cociente entre el tiempo de protrombina actual y el obtenido a partir de un suero control estandarizado
    • Utilidad. Las hemorragias intracraneales aumentan con valores de INR > 3,5-4, y no se produce aumento del riesgo de hemorragia con valores de INR en 2-3 respecto a valores de INR inferiores.

Factores que intervienen en la anticoagulación

• • Los factores sociales que intervienen en la decisión de anticoagulación tenemos; analfabetismo, así como también los pacientes ya anticoagulados es decir instaurados el tratamiento tienen falta de la adhesión al mismo, el nivel de escolaridad, la interacción con otras drogas, las comorbilidades y la ingesta de vitamina K. (Zuña C. O., 2008-2009)
  • Económicos. El nivel socioeconómico importante ya que la población que es de la área rural o de la provincia tienen este impedimento para llegar a los controles periódicos así como para poder adquirir la medicación respectiva.
  • Geográficos. Los factores geográficos que se consideran es habita en el área urbana o rural ya que es un impedimento para los controles periódicos cuando ya se instaura el tratamiento.
  • Del sistema de salud. Uno de los más grandes factores a considerar en este tratamiento ya que la escases temporal del medicamento, de reactivos para controles de laboratorio así como la organización misma del sistema en cuanto a la solicitación de la consulta médica para su respectivo control rutinario.

Materiales y métodos

 Tipo de estudio; Investigación cuantitativa – observacional – prospectivo

Área de estudio

La investigación se realizó en el Hospital General Isidro Ayora de la ciudad de Loja, ubicado en Avenida Iberoamericana y Juan José Samaniego. Se desarrolló en el periodo Enero 2016 – Enero 2017