Últimas recomendaciones preventivas y terapéuticas de la cefalea postpunción dural en la gestante
El uso generalizado que se hace actualmente de los bloqueos neuroaxiales en la gestante durante el trabajo de parto, hace que como enfermeros y matronas que trabajando acompañamos a la mujer en el parto, veamos más de cerca las complicaciones que derivan de ellas. La cefalea postpunción dural (CPPD) es la complicación más frecuente del pinchazo accidental de la duramadre tras la anestesia epidural. Por eso, es necesario actualizarnos y manejar la última evidencia para poder proporcionar unos cuidados adecuados en este periodo tan importante de la mujer.
Autores: Patricia Prieto Álvarez (matrona), Teresa Almudí Alonso (matrona), Iris Codina Aroztegui (matrona), Lucía Ruíz de Galarreta Martínez, Laura Moreno Buendía (matrona).
Entidad: Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona.
Palabras clave: recomendaciones, manejo, prevención, cefalea, punción dural.
Resumen:
La cefalea postpunción dural, ha sido objeto de estudio desde hace muchos años, intentando evitar su aparición, o una vez aparecida minimizar los síntomas. La última evidencia científica establece que las recomendaciones como sugerir a la mujer un reposo casi absoluto durante el puerperio, colocar la cabeza en una posición determinada, una forzosa hidratación, bebidas con cafeína o teína, o el uso de la faja abdominal son ineficaces y por lo tanto no se aconsejan. A pesar de intentar aliviar este síntoma con medicaciones diversas, el único con evidencia probada es el parche hemático.
Introducción:
El uso generalizado que se hace actualmente de las anestesias neuroaxiales para aliviar el dolor asociado al trabajo de parto, hace que como matronas, estemos más en contacto con estas técnicas y por lo tanto, con las posibles complicaciones que puedan surgir en la gestante a consecuencia de su uso.
En esta revisión nos centraremos en la complicación más común de esta técnica, la cefalea postpunción dural. Revisaremos las últimas recomendaciones tanto para prevenirla como para tratarla una vez se ha producido, con el objetivo de actualizarnos y aplicar los mejores cuidados enfermeros a la gestante.
Para explicar correctamente cómo es esta técnica y por qué se produce esta complicación, repasaremos brevemente la anatomía de la columna vertebral. Esta es un tubo de varios anillos óseos, que son las vértebras, con un canal semicentral. En ese canal va la médula espinal y las raíces de los nervios que nacen de ella. La médula espinal va recubierta por algunas de las capas que la envuelven, que son las meninges (de fuera a adentro; duramadre, aracnoides y piamadre). La más gruesa y exterior es la duramadre. Así, tenemos dos espacios: el espacio raquídeo o espinal, que está dentro de la duramadre, donde va la médula espinal bañada y flotando en líquido cefalorraquídeo (LCR); y el espacio epidural o peridural, por fuera de la duramadre. Teniendo en cuenta esto, tenemos dos tipos de anestesia neuroaxial.
En la anestesia epidural, el catéter se queda en el espacio epidural. No se espera en la técnica salida de líquido cefalorraquídeo (LCR), ya que la punta del catéter se queda antes de llegar a la duramadre. Se necesitan dosis de anestésicos más grandes, para que parte de ellos puedan atravesar la membrana permeable que es la duramadre. Su acción por lo tanto es más lenta, sobre 15-20 minutos. El calibre de la aguja es mucho mayor, sobre 16 o 18G, para poder dejar un catéter dentro y asegurar la eficacia de la técnica un tiempo más prolongado con dosis continuadas de anestésicos.
Esta técnica es la de elección en los trabajos de parto. En cambio, en la anestesia raquídea, se atraviesa la duramadre con el catéter y se llega al canal, por lo que se espera salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) para comprobar que estamos en el sitio correcto. Se necesitan dosis de anestésicos mucho más pequeñas y la acción es mucho más rápida, en segundos. El calibre de la aguja es mucho más pequeño, de 25 o 27G, cosa que imposibilita dejar un catéter y mantener la anestesia durante un tiempo prolongado. (1)
La cefalea postpunción de duramadre, fue descrita por Bier en 1898 y atribuida a la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR). (2)
La cefalea postpunción dural puede ocurrir después de la anestesia espinal y con la punción dural accidental durante la anestesia epidural. Las pacientes obstétricas se consideran en mayor riesgo de padecerla debido a su sexo, la edad temprana, el embarazo y el uso generalizado de los bloqueos neuroaxiales. En el caso de la anestesia epidural, donde el pinchazo no es intencionado, la incidencia es entre un 0.16% y 3.6% de la población obstétrica, y de ellas, alrededor de un 50% desarrollan una cefalea post punción dural, aunque algún estudio postula que la cefalea aparece en más del 75% de las gestantes. (3)
La International Headache Society (4) establece como criterios definidos para el diagnóstico de la cefalea postpunción dural: cefalea intensa, con dolor sordo y no pulsante, generalmente de localización fronto-occipital que empeora los primeros 15 minutos después de levantarse y mejora en 15 minutos después de cambiar a posición decúbito supino, con presencia de al menos uno de estos síntomas: tinnitus, rigidez de cuello, hipoacusia, náuseas y/o fotofobia. Se ha de haber tenido que realizar previamente una punción lumbar, y haber aparecido el dolor dentro de los primeros días postpunción, y la cefalea ha de remitir dentro de la primera semana o 48 horas posteriores a un tratamiento eficaz. Últimos estudios indican que el 29% de los pacientes tienen el dolor de cabeza como síntoma único. La cefalea empeora al mover la cabeza, con la tos o con la compresión yugular bilateral, y se alivia con la compresión abdominal. (5)
El mecanismo preciso de esta condición sigue siendo desconocido, pero la causa postulada es la reducción de la presión de líquido cefalorraquídeo (LCR) debido a la pérdida el mismo en el espacio epidural a través de la punción dural. La disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) crea una pérdida del efecto amortiguador normalmente proporcionado por el líquido intracraneal con la tracción resultante de las estructuras de sostén sensibles al dolor. La otra causa es la distensión de los vasos sanguíneos cerebrales. Con la caída repentina en la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR), se produce la vasodilatación de los vasos intracraneales con la intención de mantener un volumen intracraneal constante, resultando en una fisiopatología similar a la cefalea vascular. (6)
El paciente ha de saber que la cefalea postpunción dural es una complicación iatrogénica común y los problemas posteriores pueden incluir la incapacidad para realizar actividades diarias y una prolongación de la estancia en el hospital, lo que supone un puerperio más incapacitante, sin poder cuidar de su recién nacido todo lo que le gustaría, por lo que el apoyo psicológico y ayuda con la lactancia resultan fundamentales en estas circunstancias. Así mismo, debe entender que es un proceso autolimitado y que hay diferentes alternativas médicas para prevenir, aliviar y tratar la cefalea. Como recomendaciones básicas mantendremos una dieta normal, tranquilizaremos a la gestante y le daremos comodidad para expresar sus dudas o inquietudes sobre la cefalea postpunción dural con el objetivo de mejorar la confianza en los tratamientos y consecuentemente en los resultados (7) (8) (9) (10).
Este tema ha sido motivo de preocupación para los clínicos e investigadores, y diversos estudios durante años han intentado esclarecer qué factores están relacionados con el pinchazo accidental de la duramadre al realizar la técnica epidural, y en caso de que esto se produzca, qué mejora o empeora la cefalea que surge posteriormente, y en qué mecanismos modificables podemos intervenir para mejorar o eliminar este indeseable síntoma.