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Cadena asistencial ante un paciente politraumatizado. Objetivos de la actuación

Cadena asistencial ante un paciente politraumatizado. Objetivos de la actuación

AUTORA: Irantzu Ripa Aisa. Graduada en Enfermería

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

El traumatismo constituye uno de los principales problemas sanitarios en el mundo y, el estudio y actualización de su cadena asistencial es de vital importancia. Actualmente, en nuestro entorno, los traumatismos, son la principal causa de morbi-mortalidad dentro de las cuatro primeras décadas de vida, creando una gran demanda asistencial.

Por otro lado, directa o indirectamente, los traumatismos tienen un alto impacto económico, debido a los grandes gastos que generan, tanto en atención sanitaria, como en días de baja/incapacidad laboral.

La principal causa de lesiones traumáticas es el accidente de tráfico, aunque tenemos que tener en cuenta muchas otras causas, como accidentes con cualquier otro tipo de medio de transporte, accidentes laborales, domésticos, traumatismos por atropello, por caída en altura, agresiones e incluso heridas por armas y por onda expansiva.

Palabras clave: politraumatizado, cadena asistencial.

DEFINICIÓN DE POLITRAUMATIZADO

El término politraumatizado se suele utilizar de forma indiscriminada para referirse a pacientes con diversas contusiones o fracturas cuando las mismas no representan un riesgo vital para el sujeto, no siendo este concepto del todo correcto.

El verdadero politraumatizado es,  todo individuo que presenta lesiones óseas traumáticas, con afectación de una o más vísceras y que entrañan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente en una situación crítica que requiere una valoración y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades terapéuticas. Es decir, podemos afirmar que, en un politraumatizado, coexisten lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas, riesgo vital para el sujeto. Por tanto, un politraumatizado siempre lleva asociado un riesgo vital, en los demás casos hablaremos de policontusionados o polifracturados.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del politraumatizado se basa en el desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica en forma de SIRS (Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria), que, en muchos casos, puede ser excesiva.

El traumatismo supone el “primer golpe” para el organismo, el cual produce una lesión tisular inicial inespecífica que produce daño endotelial, activando el complemento y la cascada de coagulación, liberando  DNA, RNA, células y sus fragmentos, y diferentes moléculas que forman en conjunto lo que se llama el “molde molecular de peligro”.

Se liberan interleuquinas proinflamatorias (IL 1,6, 10 y 18…) como respuesta del sistema inmunológico frente al daño tisular, que junto con los mediadores y muerte celular (DAMP, apoptosis, citoquinas, necrosis) producidos directamente por el daño tisular, dan lugar a una disfunción de la mayoría de órganos y sistemas (pulmón, sistema nervioso central (SNC), musculo-esquelético, homeostasis…), formando en su conjunto el Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SIRS), que se evidencia clínicamente con hipoxia, stress, hipotensión, insuficiencia renal, propensión a la infección, y que puede evolucionar, si no se corrige correctamente, hacia un fallo multiorgánico, de elevada mortalidad. Por lo que una atención pronta y adecuada puede aumentar las posibilidades de supervivencia del paciente politraumatizado.

EPIDEMIOLOGIA

En los países desarrollados, el politrauma, constituye la primera causa de muerte en los 40 primeros años de vida, y sus elevados costes la sitúan como un gran problema de salud.

La mortalidad por traumatismos graves tiene tres picos de incidencia en relación con el tiempo:

Primer pico o de mortalidad inmediata: Es aquélla que se produce en los primeros minutos, y ocasionada generalmente por traumatismo craneoencefálico (TCE) severo, lesiones medulares por encima de C-4, lesiones cardíacas o lesiones de los grandes vasos. Supone un 15% de la mortalidad. La intervención sanitaria no modificaría esta tasa de mortalidad.

– Segundo pico de mortalidad (también llamado: LA HORA DE ORO): Acontece en las primeras horas, tiene su origen generalmente en hemorragias intracraneales, neumotórax, hemotórax, rotura esplénica o hepática, y hemorragias masivas en general. Abarca un 55-60% de la mortalidad. Una proporción elevada de la mortalidad es evitable con asistencia sanitaria especializada desde el lugar del accidente.

– Tercer pico o de mortalidad tardía: Ocurre pasados varios días o incluso semanas tras el trauma y está originado por sepsis o fallo multiorgánico, abarcando un 15-20% de la mortalidad. Una atención adecuada desde los momentos iniciales disminuye la mortalidad asociada.

Por tanto, queda clara la importancia de una rápida, correcta y coordinada atención sanitaria ante un paciente politraumatizado, ya que conseguiremos salvar vidas y evitar complicaciones.

CADENA ASISTENCIAL

El primer paso de la cadena asistencial es la puesta en marcha del sistema de emergencias. Desde el centro coordinador se movilizaran los recursos necesarios, según los datos que se les proporciones desde la llamada entrante (características del trauma/accidente, numero de victimas…), en el menor tiempo posible. En el caso de sospecha de victima/s politraumatizadas se movilizaran unidades medicalizadas por parte del centro coordinador.

El equipo asistencial llegara al lugar del suceso y la primera medida a tomar será, ante todo, garantizar la seguridad de la escena. Para ello, se tomaran todas las medidas de seguridad activa (esperando a los equipos de seguridad y rescate si hay alguna situación que podamos considerar peligrosa y esperando sus órdenes y sus garantías de que la zona está segura) y de seguridad pasiva (cascos, gafas protectoras, chalecos…) necesarias. Los servicios sanitarios no actuaremos, en ningún momento, si no existen las suficientes garantías de seguridad en la escena del suceso.

Si nos encontramos ante una escena con múltiples víctimas, una vez ya garantizada la seguridad de la escena, lo primero a realizar será una estimación inicial de la gravedad de las mismas.

Para realizar este triage y establecer el orden de atención y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos escenarios:

El primero seria, un escenario en que el número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate.

En este caso las prioridades se deben establecer según criterio ABC.

Y el segundo en el que el número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. En este último caso se priorizaría a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir, con el menor gasto de tiempo, recursos y personal. No se trataría a pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma: estos serían pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica cardiaca…

Antes de tomar contacto directo con las victimas deberemos informar al centro coordinador del lugar exacto, el mejor acceso, si hubiera más de una víctima el número de las mismas y su gravedad estimada, para que si es necesario movilicen los recursos extras necesarios.

– Valoración inicial: ABCDE

Realizaremos una valoración inicial del paciente politraumatizado siguiendo la regla del ABCDE.

  1. Apertura y manejo de la vía aérea.
  2. Ventilación y oxigenación.
  3. Circulación y control de hemorragias.
  4. Valoración neurológica.
  5. Exposición y control ambiental.

– Apertura y manejo de la vía aérea

Antes de valorar vía aérea, se realizara una estabilización de la columna cervical bimanual. Nos acercaremos al paciente de frente, con lo que aprovecharemos para valorar su grado de conciencia (si el paciente no responde le estimularemos para intentar conseguir algún tipo de respuesta, a la llamada, al movimiento, al dolor…), y con las 2 manos estabilizaríamos el cuello hasta la colocación del collarín y el resto de material de inmovilización, el collarín debe ser regulable y ajustado al tamaño del paciente.

Tras ello valoraríamos la permeabilidad de la vía aérea manteniendo siempre la alineación cervical. Por el riesgo de lesión medular la maniobra que realizaríamos para abrir vía aérea sería la de elevación mandibular, evitando la de frente mentón. Valoraremos la cavidad oral en busca de cuerpos extraños, sangre, vómitos…aspirando si lo consideramos necesario, y colocaremos una cánula de Guedel, para asegurarnos de la permeabilidad de la vía aérea.

Tras permeabilizar la vía aérea pasaremos a valorar la ventilación y oxigenación.