Cefalea y mareos en mujer de origen marroquí

Resumen:

Objetivo: presentar una patología poco frecuente. Analizar sus diagnósticos diferenciales.

Materiales y métodos: caso clínico con LOE (lesión ocupante de espacio) cerebelosa nódulo-quística en mujer marroquí. Se presentan los diagnósticos deferenciales principales. Dentro de los tumores el hemangioblastoma es el más frecuente. Al considerar la patología infecciosa el quiste hidatídico se ha tenido en cuenta.

Autores: María Gabriela Ramírez Arriola, Javier Sandoval Codoni, Gisella Jacqueline Stoisa.

Médicos de Familia Atención Primaria, Servicio Andaluz de Salud. Distrito Sanitario Poniente, Almería, España.

Palabras clave: tumores cerebelosos en adultos- hemangiomas cerebrales- hidatidosis cerebral

Resultado: finalmente se llegó al diagnóstico por anatomía patológica de hemangioma cerebeloso.

Discusión: es fundamental en el diagnóstico precoz de LOE cerebral la actuación del médico de atención primaria. Se descartó hemangioblastoma cerebeloso e hidatidosis cerebral, procesos graves, finalmente mediante la anatomía patológica.

Caso clínico: Paciente de 38 años originaria de Marruecos, vive en España desde hace más de 7 años, con antecedentes de tiroiditis tratada con tiamazol y colecistectomizada. Consultó en varias ocasiones por cuadro de cefalea e inestabilidad en últimos meses, sin signos neurológicos en la exploración. Ante la falta de respuesta al tratamiento habitual ni al preventivo se solicitó desde atención primaria TAC craneal que mostró imagen nódulo-quística en lóbulo cerebeloso derecho de 38 x 35 mm sin edema y con ligero efecto de masa sobre IV ventrículo compatible con probable hemangioblastoma (ver Figura 1). Se derivó a urgencias hospitalarias para valoración por neurocirugía siendo ingresada en dicho servicio para estudio de LOE (lesión ocupante de espacio) de fosa posterior.

Se realizó RMN cerebral que informó LOE en hemisferio cerebeloso derecho bien delimitada, con pared regular y calcificada, tabicada, sin edema, pero si ligero efecto de masa. El hallazgo sugería en primer lugar parásito recordando el quiste hidatídico (ver Figura 2). Se realizó TAC de abdomen, tórax y pelvis que solo evidenció una dudosa nodulación de 2 cm en ovario izquierdo. Exploración ginecológica normal. Se realizó SPECT oncológico cerebral sin hallazgos (ver Figura 3).

Se efectuó serología para hidatidosis siendo negativa y marcadores tumorales normales. Mantoux y parasitológico de heces negativos. Se decidió efectuar tratamiento con Albendazol por 2 semanas preoperatorias realizándose TAC control que informó disminución del volumen de la masa por su componente de predominio quístico, antes de 38 y ahora de 33 mm y IV ventrículo en posición normal (ver Figura 4).

Se realizó craneotomía con exéresis de arco posterior de C1 con evacuación de lesión encapsulada y de contenido mucihemático bien delimitada y posterior reposición de escama occipital. El TAC de control mostró pequeño sangrado de aproximadamente 9 mm en el lecho quirúrgico (ver Figura 5). El resultado de anatomía-patológica informó hemangioma capilar-venular evolucionado, negativo para malignidad e infecciones. Ante la buena evolución clínica se da alta hospitalaria para continuar controles ambulatorios.

Diagnóstico: LOE cerebeloso hemangioma.

Diagnósticos diferenciales: otras causas de LOE cerebeloso (otras neoplasias o infecciones como parasitarias: principalmente quiste hidatídico)

Discusión: Todas las cefaleas con signos de alarma como no respuesta al tratamiento deben ser estudiadas. Los médicos de familia somos los primeros en abordar las patologías de los pacientes, de ello la importancia de poder solicitar pruebas para resolver las mismas de forma rápida y eficiente. Las LOE a nivel cerebral nos dan síntomas principalmente de hipertensión endocraneana. Se debe tener un alto índice de sospecha de estas patologías para llegar a su diagnóstico.

En este caso nos encontramos con una LOE en cerebelo en una paciente adulta de característica nódulo-quística que como primer diagnóstico nos lleva a pensar en etiología neoplásica o infecciosa (parásitos). Dentro de los tumores del cerebelo en personas adultas de estas características pensamos en el hemangioblastoma cerebeloso. El hemangioblastoma es un tumor benigno de origen meníngeo. Constituye el tumor más frecuente de fosa posterior en adultos, se presenta entre los 40-60 años, representando menos del 3% de las LOE a nivel cerebral ¹. Se suele asociar a Von Hippel-Lindau (múltiples tumores Carcinoma renal, retiniano, feocromocitoma y pancreático).

Su tratamiento es la resección completa quirúrgica muchas veces precedida de embolización, suelen recidivar ². En este caso el escaso edema perilesional y SPECT negativos alejan el diagnóstico. La anatomía patológica lo confirma. El segundo diagnóstico presuntivo fue quiste hidatídico. El diagnóstico de sospecha se realiza mediante la epidemiología, la serología y el diagnóstico por imágenes (imagen nódulo-quística con pared y escaso edema perilesional). En este caso no hay datos sobre la epidemiología de la paciente. El diagnóstico de certeza es la extracción del quiste con visualización directa de los escólex de los parásitos. La hidatidosis es una enfermedad distribuida por todo el mundo y endémica en América, Turquía y Europa. Su agente etiológico es el Echinococcus granulosus.

Es una zoonosis siendo el ser humano un huésped intermediario accidental ^3,4. La hidatidosis puede presentarse en cualquier parte de la anatomía siendo la más frecuente el hígado y pulmón. La afectación cerebral es inusual representando menos del 3% de los casos. En más del 75% se da en niños ^5,6,7. La hidatidosis cerebral puede ser clasificada como primaria o secundaria, según el mecanismo lesional. Generalmente en la forma primaria se presenta como quiste único en el territorio de la arteria cerebral media. La localización cerebelosa es también inusual ⁸. En muchos casos se encuentran en localización irresecable quirúrgicamente y la serología suele ser negativa. Las técnicas utilizadas son el ELISA, Wester blot o la hemaglutinación indirecta. El tratamiento de elección es quirúrgico, la resección completa del quiste mediante la técnica de Dowling-Orlando o parto del quiste ⁹.

Siempre es aconsejable realizar tratamiento previo por eventual ruptura del quiste intraoperatorio con diseminación de los parásitos. Está indicado el Albendazol a dosis 10 mg/kg/día durante 2-3 semanas. La mayoría presenta quistes en múltiples localizaciones, aunque en las series publicadas no se describen junto a la presencia en sistema nervioso central (SNC). Hay documentado casos con lesiones irresecables y solo tratamiento médico con Albendazol por período prolongado con reducción del tamaño del quiste en imágenes control y mejoría sintomática del paciente ¹⁰. En el caso que nos toca la reducción del tamaño de la lesión luego del tratamiento nos sugieren la probabilidad de hidatidosis, lo cual no se confirma en la anatomía-patológica.

Conclusiones: En todo proceso de sospecha de LOE es fundamental su rápida detección por parte del médico de atención primaria. En este caso se descarta el hemangioblastoma cerebral y la hidatidosis cerebral, dos procesos que pueden ser graves y son poco frecuentes. Finalmente se llega al diagnóstico por la anatomía patológica.

Anexos

Anexos – Cefalea y mareos en mujer de origen marroquí

Bibliografía:

1- Campero A, Ajler P, Fernández J, Isolan G, Paiz M y Rivadeneira C. Hemangioblastomas de fosa posterior: reporte de 16 casos y revisión de la literatura. Rev Argent Neuroc. 2016; 30(2): 62-8.

2- Bandrés Carballo B, Parra Gordo ML, Friera Reyes A, Aragonés Ruiz M, Medina Díaz M y Ciguenza Sancho M. Hemangioblastoma cerebeloso. Med Gen y Fam (digital) 2013;2(5): 165-8.

3-Turgut M. Hydatidosis of central nervous system and its coverings in the pediatric and adolescent age groups in the Turkey during the last century: a critical review of 137 cases. Chids Nerv Syst 2002; 18: 670-83.

4-Turgut M. Intracraneal hydatidosis in Turkey: its clinical presentation, diagnostic studies, surgical management, and outcome. A review of 276 cases. Neurosurg Rev. 2001; 24: 200-8.

5- Brizuela M, Sarkis C, González R, Paulin P, Lubieniecki F y Berberian G. Hidatidosis cerebral: comunicación de seis casos pediátricos. Rev Chilena Infectol 2017; 34(3): 270-5.

6- Tapia OE, Vidal AT y Antonio LP. Hidatidosis cerebral: aspectos clínicos e imagenológicos. Reporte de 4 casos. Rev Med Chile 2012; 140: 358-63.

7- Berberiana G, Rosanovaa MT, Indaa L, Sarkisa C, Questab H y Paulinc P. Hidatidosis en niños: experiencia en un hospital de amplia complejidad fuera del área endémica. Arch Argent Pediatr 2017;115(3):274-86.

8- Lozano Cejudo C y Gómez San Román MT. Quiste hidatídico cerebral. Radiología 2014; 56:377-9 – DOI: 10.1016/j.rx.2012.06.008

9- Adela F, Ramia JM, Gijón L, De la Plaza-Llamas R, Arteaga-Peralta V y Ramiro-Pérez C. Hidatidosis extrahepática y extrapulmonar. Cirugía y Cirujanos. 2017;85(2):121-6.

10- Álvarez González, Sancho Gutiérrez R y Cabero Pérez MJ. Neurocisticercosis o hidatidosis: difícil diagnóstico diferencial ante un quiste parasitario cerebral. Acta Pediatr Esp. 2017; 75(5-6): e85-e88.