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Lactancia materna y esclerosis múltiple: a propósito de un caso

Lactancia materna y esclerosis múltiple: a propósito de un caso

RESUMEN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica autoinmune que cursa con desmielinización o pérdida de mielina del Sistema Nervioso Central (1). Afecta a unos 2 millones de personas a nivel mundial y a más de 45.000 en nuestro país. Presenta una epidemiología singular, y es que afecta más a mujeres que a hombres con una proporción de 3,5:1. El primer brote suele desencadenarse entre los 20 y 40 años influyendo, por tanto, en el periodo fértil de la mujer (2). A propósito de un caso en nuestro centro, hemos realizado una actualización en cuanto al abordaje de la lactancia materna en mujeres con esclerosis múltiple.

Autoras: Laura Martín Tarifa (1), María Aller Conde (2), Noemi Salabi  Camarero (3), Graciela Soria Ruiz (4)

(1) Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa» de Zaragoza

(2) Hospital de Jaca

(3), (4) Hospital de Zumárraga

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, lactancia materna, fármacos

INTRODUCCIÓN

Hasta hace poco tiempo, se mantenía la idea de que el embarazo tenía un efecto adverso sobre la esclerosis múltiple y se recomendaba evitarlo e inclusive su interrupción.  Estudios controlados más recientes concluyen  que la frecuencia de recaídas disminuye durante el segundo y el tercer trimestre de gestación, sin embargo se presenta un incremento tras el parto, especialmente en los tres primeros meses (3) Un reciente metaanálisis concluyó que las mujeres que daban lactancia materna tenían un 50% menos de probabilidad de sufrir un brote que las que alimentaban con leche de fórmula. A pesar de ello, debido a la heterogeneidad de los factores relacionados con la aparición de los brotes, consideraron necesarios más estudios para mantener esta hipótesis (4).

También se han realizado estudios que sugieren que las condiciones hormonales de la amenorrea por lactancia materna, son un factor protector de la aparición de brotes de esclerosis múltiple (3,5). Con todo ello, se concluye que conseguir una gestación de curso normal en mujeres con esclerosis múltiple y dar lactancia materna, son opciones posibles.  Sin embargo es importante tener en cuenta que mujeres con sintomatología severa y brotes recurrentes, es más probable que sea necesario reiniciar el tratamiento en el postparto.

TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

El tratamiento de la esclerosis múltiple se enfoca desde un punto de vista sintomático, mediante fármacos que mitigan los síntomas de la enfermedad y la prevención de las recaídas. El manejo terapéutico en la mujer gestante y lactante es objeto de controversia, y ante la falta de estudios que garanticen el uso de diversos fármacos, en la mayor parte de los casos, se suspende el tratamiento durante la gestación (6,7).  A pesar de ser de sobra conocido el efecto beneficioso de la lactancia materna, ante el riesgo de paso de fármacos a través de la leche materna, se toman en consideración riesgos y beneficios.

CASO CLÍNICO

En nuestro centro se presentó un caso de una mujer secundigesta de 36 años que había sido diagnosticada de esclerosis múltiple 4 meses antes de su segunda gestación.

Antecedentes familiares: sin interés

Intervenciones quirúrgicas: amigdalectomizada.

El tratamiento recibido tras su diagnóstico fue mediante Terifluonamida 1c/24h, el cual fue suspendido al conocerse la gestación, que este caso fue a las 15 semanas.

En lo que respecta a su primer hijo, había realizado una lactancia materna de 11 meses.  Tras el parto, nos explica que a pesar de su deseo de amamantar, al mes postparto debe continuar con el tratamiento con teriflunomida (Aubagio) del cual su neurólogo le había informado que es incompatible con la lactancia materna. Por este motivo, la duración de la lactancia materna exclusiva fue de 1 mes, momento en el que se reinició el tratamiento.

La transferencia de un fármaco a través de la leche materna, depende de factores como el peso molecular, la solubilidad, el volumen de distribución, y la presencia de mecanismos de transporte activos.  De todos ellos, el más influyente es el peso molecular, siendo las moléculas de elevado peso las que tienen más dificultad de paso a través de la leche y por lo tanto la convierte en más segura (8).

Por recomendaciones de la OMS, la experiencia en estudios  en animales, la mayoría de los tratamientos utilizados para la esclerosis múltiple con clasificados en el grupo C de la OMS, excepto el glatiramero (Copaxone), que se administra mediante inyección subcutánea y entra dentro del grupo B. En la Tabla 1 podemos observar la compatibilidad de los fármacos más utilizados en el tratamiento de la esclerosis múltiple, con la lactancia materna.

Según otras investigaciones, un fármaco que se ha considerado seguro administrar durante la lactancia materna ha sido el interferón.  Éste se encuentra de forma natural en la leche materna y es producido por los leucocitos del calostro y de la leche madura.  El elevado peso molecular de los interferones, su elevada fijación a linfocitos T y su distribución fuera del compartimento plasmático, hacen muy improbable su paso a la leche. Los interferones son relativamente no tóxicos y no se han reportado efectos adversos en lactantes amamantados. La academia Americana de Pediatría considera el interferón alfa como medicación usualmente compatible por otro lado (9,10).

Por otro lado, existen varias revisiones sobre el tema que aconsejan que las mujeres que tienen una enfermedad estable, sin brotes en el año previo al embarazo, pueden dar lactancia materna exclusiva durante los 3 primeros meses postparto sin recibir tratamiento alguno, y reiniciarlo pasado ese periodo. Por el contrario, existe consenso en que si se trata de formas muy activas de enfermedad, aconsejan iniciar tratamiento precoz y lactancia artificial (11,6).

CONCLUSIONES

Está demostrado el efecto protector del embarazo sobre las recaídas de esclerosis múltiple en el segundo y tercer trimestre de la gestación(1,2,3).  La presencia de recaídas a partir del tercer mes posparto son más frecuentes.  No existe un consenso acerca del manejo de la enfermedad en los tres primeros meses de posparto, puesto que depende del tratamiento pautado por su neurólogo.  El interferón y el glatiramero se consideran en general fármacos seguros durante la lactancia materna, aunque depende del tipo de esclerosis múltiple que presente la mujer lactante precisará de uno u otro fármaco (9,10).  Aunque hay estudios que concluyen que dar lactancia materna exclusiva durante los tres primeros meses postparto ejerce un efecto protector, no son del todo concluyentes (11).  Por ello se necesitan más investigaciones acerca de la seguridad de la administración de fármacos durante la lactancia.

Es importante individualizar cada caso, tener en cuenta el deseo de lactancia de la mujer puérpera e informar a la mujer de la compatibilidad o no compatibilidad de los diversos fármacos empleados para el tratamiento de la enfermedad.

FÁRMACO – CONSIDERACIONES                                       

  • Interferón 1a y 1b: Compatible. No se han observado efectos tóxicos. Moléculas elevado peso molecular
  • Ac de Glatiramero: Posiblemente compatible. Elevado peso molecular. Toxicidad improbable.
  • Fingolimod: No hay datos. Posiblemente peligroso. Vida lenta. Efectos cardiacos.
  • Natalizumab: Datos limitados. Probablemente compatible. Concentración en leche materna desconocida.
  • Teriflunomida: No hay datos. Posiblemente incompatible. Vida media larga. Posibilidad pasar a la leche materna.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Compston A, Coles A.  Multiple sclerosis.  Lancet. 2008;372(9648):1502–1517
  2. Sellner J, Kraus J, Awad A, Milo R, Hemmer B, Stüve O. The increasing incidence and prevalence of female multiple sclerosis–a critical analysis of potential environmental factors. Autoimmun Rev. 2011 Jun;10(8):495-502.
  3. Vergara F. Esclerosis múltiple y embarazo. Rev Med Chile. 2014;142:675-676
  4. Pakpoor J, Disanto G, Lacey M.V, Hellwig K, Giovannoni G, Ramagopalan S.V. Breastfeeding and multiple sclerosis relapses: a meta-analysis. Journal of Neurology. 2012; 259(10): 2246–2248
  5. Langer-Gould A, Beaber B. Effects of pregnancy and breastfeeding on the multiple sclerosis disease course.Clinical Immunology. 2013; 149( 2):244–250
  6. Cuello J, Martínez Ginés M, Martin Barriga M, de Andrés C. Esclerosis multiple y embarazo: estudio unicéntrico prospectivo y comparative. Neurología. 2015;32(2):92-98
  7. Arévalo-Navinés MJ et al. Guía de práctica clínica sobre la atención a las personas con esclerosis múltiple[internet]. Generalitat de Catalunya: Departament de Salut;2012. Disponible en:

https://www.cem-cat.org/sites/default/files/guia-practica-clinica.pdf

  1. Almas S, Vance J, Baker T, Hale T. Management of Multiple Sclerosis in the breastfeeding mother. Multiple Sclerosis International. 2016;2016:1-10
  2. Rockhoff M, Hellwig K.Family planning and interferon (beta)-1b – A case report of successful hormonal stimulation, pregnancy and breast-feeding under interferon (beta)-1bAktuel Neurol.2012; 51(1):49-51
  3. Hale TW, Siddiqui AA, Baker TE.Transfer of interferon β-1a into human breastmilk.Breastfeed Med. 2012;7(2):123-5
  4. Midaglia L, Muñoz-García D. Embarazo y EM. Revisión. Revista española de esclerosis múltiple. 2011(20):6-12 Nº 20.