La importancia del seguimiento y de la implantación de programas de gestión de la enfermedad (PGE) en pacientes con insuficiencia cardíaca

Resumen

En este trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica para conocer por qué se hace importante el realizar un seguimiento a los pacientes con insuficiencia cardíaca para reducir los posibles reingresos y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Así como conocer qué son los programas de gestión de la enfermedad.

Autores

Belén María Rufián Martínez (Graduada en Enfermería)

María del Rocío Rubio Gómez (Graduada en Enfermería)

Alexa Rojas Álvarez (Graduada en Enfermería)

Palabras clave: seguimiento, insuficiencia cardíaca, educación, enfermería.

Introducción

El hecho de que cardiopatías que antes eran mortales, como muchos de los infartos de miocardio, hoy en día sean superadas por los pacientes, hace que exista una mejora en la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca establecida, aunque a cambio quedan con un grado variable de disfunción cardíaca (cuanta mayor es la supervivencia, mayor es la prevalencia).

La enfermedad comporta una elevada morbimortalidad y representa una importante causa de ingresos hospitalarios y de utilización de recursos sanitarios. Según los resultados del estudio PRICE, en España, al igual que en los países de nuestro entorno, la IC es la primera causa de hospitalización en los servicios médicos de mayores de 65 años y supone el 5% de todas las hospitalizaciones. Además, en nuestro país, los ingresos hospitalarios producidos por esta patología, con la insuficiencia cardíaca como diagnóstico principal o secundario, alcanzan cifras comprendidas entre 300.000 y 350.000 ingresos anuales.
Respecto a la tasa de reingreso, aquellos que son hospitalizados con IC aguda, un 44% reingresan al menos una vez y un 16% al menos dos veces en los 6 meses posteriores al alta. Se ha comprobado que con un seguimiento eficaz al alta ya sea en atención primaria o especializada se reducen los reingresos y se mejora el día a día de los pacientes con IC.

Objetivos

El objetivo principal del trabajo es conocer por qué es importante hacer un seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Como objetivo secundario se encuentra el conocer qué son los programas de gestión de la enfermedad.

Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como son PUBMED, Scielo, CUIDEN, LILACS, CINHAL y el buscador Google Académico.

Los términos empleados para la búsqueda han sido: seguimiento, educación, enfermería e insuficiencia cardíaca combinándolos con el operador booleano AND y OR.

Se consultaron 15 documentos tras la búsqueda, de los cuáles han sido seleccionados 9 para la muestra. Los artículos seleccionados tienen una antigüedad comprendida entre 2004 y 2017.

Resultados

La IC reduce la capacidad funcional de la persona que la padece, lo que conlleva un deterioro de la calidad de vida; incluso entre aquellos pacientes que sólo presentan síntomas y signos leves o moderados. Para determinar cuál es la capacidad funcional en IC, se ha correlacionado con la tolerancia a la actividad física, clasificándose tradicionalmente su grado de severidad mediante la escala de la New York Heart Association (NYHA). Este sistema de clasificación funcional es el más extendido no sólo en la práctica diaria sino también en los ensayos clínicos, donde se utiliza como criterio de inclusión y como medida de resultado. Además de esta escala, existe otro instrumento de medida que fue diseñado en el 1987 para medir los efectos de la IC y su tratamiento sobre la calidad de vida. Se trata del Minnesota Living With heart Failure questionare (MLWHFQ), una encuesta autoadministrada tipo Likert, que consta de 21 ítems. El contenido del cuestionario fue seleccionado para representar el modo en que la IC puede afectar en clave física, emocional, social, sexual y económica; dimensiones de calidad de vida que nos ayudan en la práctica clínica.
Krumholz et al. realizó un estudio sobre la eficacia del soporte educativo para prevenir el reingreso, demostrando que con educación y seguimiento se pueden reducir los eventos clínicos adversos. Esto se puede relacionar con los resultados de un grupo de investigadores del Hospital Puerta de Hierro (Madrid), que consideran el mal cumplimiento terapéutico (abandono de fármacos y dietéticas) como una de las principales causas de descompensación cardíaca. Se han descrito como causas de mal cumplimiento la falta de conocimientos o de motivación, la escasa percepción de la eficacia del tratamiento, la falta de apoyo de los familiares y cuidadores, un elevado número de fármacos o dosis, y el deterioro cognitivo o la depresión.
El compromiso del paciente es imprescindible para conseguir un resultado óptimo. Una actitud positiva ante la enfermedad e implicación en el cuidado, asumiendo el autocuidado como una parte más del tratamiento van a mejorar el resultado final. Existe evidencia que fundamenta cuales son los factores asociados a un bajo nivel de conocimiento y a una pobre adherencia al tratamiento: el desconocimiento del proceso de la enfermedad, el incumplimiento del régimen terapéutico, la falta de apoyo social y un seguimiento inadecuado.
Por este motivo, defienden que los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica necesitan una atención multidisciplinar, que se puede estructurar en el hospital o en el centro de atención primaria según el tipo de paciente que sea.
La participación activa y coherente del paciente en el autocuidado es clave para la evolución favorable de la patología, y se asocia con mejores resultados clínicos incluyendo la disminución de la frecuencia y la gravedad de las reagudizaciones e ingresos hospitalarios y la reducción de la tasa de mortalidad.

Programas de gestión de la enfermedad

Para tratar este tipo de patología crónica de una forma más estandarizada y en base a unos protocolos de actuación, se introducen a principios de los 90 los innovadores y atractivos programas de gestión de la enfermedad (PGE) o Disease Management Programmes, como modelos de atención a la IC. Estos programas se definen de forma general como un esfuerzo multidisciplinar dirigido a mejorar la calidad y coste-efectividad del cuidado en pacientes seleccionados que padecen enfermedades crónicas, e incluyen intervenciones diseñadas para mejorar la adherencia a las guías científicas y los planes de tratamiento. La atención clínica de los pacientes con IC abarca un continuo asistencial que va desde el tratamiento de episodios agudos que requieren hospitalización, hasta el tratamiento crónico a nivel ambulatorio.
Estos programas ofrecen una oportunidad para mejorar la atención del paciente y los resultados en términos de salud, mediante la identificación precoz de la progresión de los síntomas, la utilización de tratamientos basados en la evidencia científica, la evaluación de la calidad de vida, y la educación del paciente y cuidador en busca de una mejor adherencia al tratamiento.
Recientemente se ha publicado una taxonomía sobre los PGE, que puede ser utilizada tanto para categorizar y comparar los programas como para identificar más rápidamente factores específicos asociados con su efectividad, y unos estándares sobre los componentes estructurales y de proceso que deberían incluir.
Constarían de los siguientes apartados:
- Gestión de la enfermedad: Los componentes de un programa de gestión de la IC eficaz incluyen la educación del paciente y el cuidador, la mejora de las habilidades de autocontrol, la optimización de la farmacoterapia (incluido la valoración de la polifarmacia), y un seguimiento cercano.
 – Valoración funcional: proponiéndose como mínimo valorar la clase funcional mediante la clasificación de la NYHA.
- Valoración de la calidad de vida: incluyendo al menos una escala específica de IC.
 – Evaluación del tratamiento médico y farmacológico: intentando mejorar el cumplimiento terapéutico en lo que respecta a fármacos, dieta y ejercicio físico mediante la mejora de la educación y de las habilidades de autocontrol en cada una de estas áreas, optimizando la prescripción y dosificación según las guías de práctica clínica.

 – Evaluación de la terapia con dispositivos médicos: diferenciando a los pacientes entre aquellos que no los tienen, en los que habrá que hacer un cribado de su necesidad, y los portadores de los mismos.
- Valoración nutricional.
- Seguimiento de acuerdo con unos parámetros bien definidos de monitorización del paciente, incluyendo fechas y forma de las revisiones y pruebas complementarias, con un seguimiento cercano y una mejora del acceso a la atención sanitaria mediante contactos telefónicos, visitas al domicilio, y consultas médicas o de enfermería.
 – Planificación de cuidados al final de la vida.
 – Comunicación fluida y mantenida con pacientes y con otros profesionales, niveles
asistenciales.
 – Formación continuada de los profesionales del equipo.
 – Valoración de la calidad: estructura, procesos y resultados.
Estos programas se dirigen fundamentalmente a pacientes con alto riesgo de ingreso hospitalario y que, generalmente, han tenido una hospitalización previa por IC, ya que hay pocos datos que demuestren el beneficio de estas intervenciones en los estadios más tempranos de la IC y en pacientes de bajo riesgo.
El papel que desempeña la enfermera en estas unidades es básico y fundamental, actuando no sólo como soporte en la consulta del cardiólogo responsable, sino también tomando parte activa en la evaluación clínica global, la educación sanitaria y el ulterior seguimiento del paciente.
Las consecuencias que experimentan los pacientes incluidos en el seguimiento son: descenso de reingreso hospitalario, disminución de la mortalidad, de los días de ingreso y las visitas a urgencias, aumento en la calidad de vida y el autocuidado. Derivado de estos resultados, se produce un efecto sobre los costes hospitalarios que se traduce en una reducción de los mismos.
Este seguimiento favorece la adquisición de conocimientos por parte del paciente y establece un punto de referencia donde la persona enferma de IC es capaz de acudir para consultar
cualquier duda sobre su enfermedad. Este programa permite crear un puente de comunicación que funciona de forma recíproca, donde el personal de enfermería es capaz
de establecer un control que permite detectar de forma precoz determinados signos de descompensación a través de la telemonitorización o la visita domiciliaria. De esta manera
se pueden prevenir situaciones que supongan un riesgo para la vida de la persona.

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