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Efecto de la obesidad en los resultados obstétricos y perinatales

Efecto de la obesidad en los resultados obstétricos y perinatales

RESUMEN

La obesidad es un grave problema de salud pública que afecta a las mujeres en edad fértil.  El objetivo ha sido realizar una revisión bibliográfica para averiguar cómo influye la obesidad  durante el proceso de parto y en los resultados neonatales.

Autoras:

(1) Laura Martín Tarifa, matrona,

(2) María Aller Conde, matrona.

(1) Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

(2) Hospital de Jaca

Palabras clave:

Obesidad, trabajo de parto, perinatal

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de tejido adiposo que puede conducir a daños a la salud (1).La obesidad es un grave problema de salud pública. Su prevalencia está aumentando constantemente en las últimas décadas, tanto en países desarrollados como en la mayoría de los países en desarrollo. La situación actual del mundo es tan grave que en el siglo 21, se habla de una epidemia mundial de la obesidad – el llamado «globesidad» – que afectaría a cinco de los seis continentes, ahorradores sólo el África subsahariana. Según las últimas estimaciones de la OMS en 2005, había por lo menos 400 millones de adultos obesos en todo el mundo – un aumento de más del 50% en comparación con cifras de 1995; más de un tercio de estas personas viven en países en desarrollo

Como una parte natural de la epidemia de obesidad en todo el mundo, el número de mujeres en edad reproductiva con sobrepeso también se ha incrementado en todo el mundo (2).

La obesidad se ha convertido en un importante problema de salud pública en todos los países desarrollados. En las mujeres adquiere unas connotaciones ligeramente diferentes debido, además de a la mayor prevalencia, a que el bajo nivel socioeconómico es factor de riesgo sólo en la mujer.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de las publicaciones realizadas en bases de datos como Cinhal, PubMed, Cochrane.

OBESIDAD Y GESTACIÓN

A lo largo de los últimos años hemos podido observar un aumento en el Indice de Masa Corporal (IMC) en la población de países desarrollados.  La Organización Mundial de la Salud define la obesidad, en mujeres no gestantes, en función del índice de masa corporal. Este índice se calcula a partir de la talla y el peso (Kg/m2) y se considera un valor normal entre 18,5 y 24,9. El sobrepeso se define como un índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 29,9, se considera obesidad moderada (clase I) entre 30 y 34,9, grave (clase II) entre 35 y 39,9 y mórbida (clase III) mayor o igual a 40. La obesidad se sabe que está asociada a determinadas patologías como hipertensión, enfermedades cardíacas, diabetes mellitus tipo 2, tromboembolismos, osteoartritis, problemas respiratorios, dislipemias, problemas psicosociales y ciertos cánceres además de tener un impacto negativo en la salud reproductiva y durante el período gestacional de la mujer (1,2).

Siendo el embarazo uno de los períodos de mayor vulnerabilidad nutricional, estimándose una incidencia de obesidad del 6 a 28% en esta época (2).

OBESIDAD Y PRIMERA FASE DEL PARTO

La primera fase del parto o dilatación consta de dos fases: la fase latente y la fase activa. La fase latente, se inicia desde el momento en que la madre percibe dinámica uterina y finaliza con la presencia de un cuello borrado y 3-5 centímetros de dilatación.  Según la Sociedad española de ginecología y obstetricia (SEGO) puede prolongarse hasta 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas. La fase activa de la dilatación es el periodo de tiempo comprendido entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación, según la SEGO.

La evidencia científica ha demostrado que las mujeres en edad fértil con el IMC aumentado suponen un aumento del riesgo de la morbilidad y la mortalidad obstétrica (embarazo, parto y postparto). Claro ejemplo de ello es el riesgo incrementado desarrollar preeclampsia, diabetes gestacional, gestación cronológicamente prolongada o macrosomía durante la gestación (3). De la misma manera, ello conlleva un aumento en el riesgo de padecer complicaciones en el momento del parto, Tales complicaciones son (4):

  • Hemorragia postparto: Se define como la pérdida sanguínea de 500 ml. o más en las primeras 24 horas después del parto o descenso del hematocrito en un 10% o más.
  • Endometritis: es la inflamación sistemática del endometrio, que es la capa de mucosa que cubre la cavidad uterina. Es la localización más frecuente de la infección puerperal y suele manifestarse hacia el 30 – 50 día del puerperio.
  • Rotura uterina: La rotura del útero gestante se define como una solución de continuidad patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior. La rotura uterina completa o catastrófica se considera la complicación obstétrica más grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal, aunque el diagnóstico y tratamiento precoces junto con las medidas de soporte han reducido de forma importante la mortalidad materna. Debe distinguirse de la dehiscencia de una cicatriz previa que no penetra en la serosa o no produce complicaciones. La rotura de un útero intacto es rara, normalmente asociada a sobredistensión (polihidramnios, gestación múltiple, etc.)
  • Desgarros perineales de 3º y 4º grado:
    1. 3º grado Lesión del esfínter anal
      • 3a Lesión del esfínter externo <50%
      • 3b Lesión del esfínter externo >50%
      • 3c Lesión de esfínter externo e interno
    2. 4º grado Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal

Además también se ha observado mayor incidencia de cesáreas (4).  Aun así no está claro si el incremento de la finalización del parto por vía alta en gestantes con un IMC elevado es debido a complicaciones prenatales o intraparto (5). Otros estudios han concluido que el trabajo de parto en gestantes obesas o con sobrepeso es más lento comparado con las gestantes con normopeso (6,7 y 8).  A pesar de que todos los estudios encontrados confirman que existe una clara asociación entre obesidad y enlentecimiento del proceso de parto en general, no existe concordancia en cómo afecta la obesidad a la segunda fase del parto (fase de expulsivo), puesto que algunos autores confirman que las mujeres con un IMC elevado tenían una segunda etapa del parto más corta (7), otros no encontraron diferencias en la duración entre mujeres obesas y no obesas(9).

EEñEkdjEl exceso de presencia de tejido adiposo en la zona intraabdominal puede ser la causa de una obstrucción mecánica del trabajo de parto, puesto que disminuye los diámetros del canal de parto, contribuyendo en un enlentecimiento o fallo en el trabajo de parto, además de, al mismo tiempo, comprometer la circulación feto-placentaria causando riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) (6)

Estudios más recientes encontraron que el miometrio de las gestantes con obesidad realizaba contracciones con menos fuerza y frecuencia y con menos flujo de Ca2+ que las gestantes con peso normal (10). Con lo cual concluyeron que la obesidad podría ser causante de una disminución la capacidad contráctil del útero en el trabajo de parto. Esto podría explicar los resultados obtenidos en algunos estudios en los que se concluyó que las mujeres obesas tenían mayor necesidad de uso de oxitocina sintética durante el parto (8 y 9).Pero este mecanismo disfuncional no está del todo bien definido. Uno de los motivos que explican, es que unos niveles elevados de colesterol son los responsables de la disminución en la actividad uterina y las mujeres obesas son más susceptibles a tener unos niveles más elevados de colesterol que las mujeres con normopeso (11). Por tanto, este incremento en la colesterolemia podría ser el responsable de la incidencia de un trabajo de parto distócico y en consecuencia del incremento de cesáreas (11).

Otros estudios han profundizado más en como se ve influenciada la evolución del trabajo de parto con respecto al IMC de las mujeres gestantes (7,8,10). Los resultados obtenidos en el proceso de dilatación nos muestran que las mujeres obesas o con sobrepeso ofrecen unos tiempos de dilatación más lentos especialmente en el período de los 4 a los 10 cm de dilatación (6).

OBESIDAD Y SEGUNDA FASE DEL PARTO

La segunda etapa del parto o período de expulsivo, se inicia cuando se ha llegado a la dilatación completa del cérvix y finaliza con el nacimiento del feto. La duración promedio según la SEGO es de 2 horas en nulíparas y 1 hora en multíparas, pero suele ser muy variable, como puede ser el uso de la anestesia epidural durante el trabajo de parto.

Es en la segunda fase del parto,  donde los resultados de estos mismos estudios no son tan claros (10).  Zhang et al. Obtuvieron que, una vez alcanzados los 10 cm de dilatación, el riesgo de finalización del parto en cesárea se ve disminuido en comparación con el riesgo de cesárea en la primera fase del parto, mientras que en otro estudio el IMC no parece mantener relación alguna en el proceso de expulsivo (6). En ninguno de los estudios se hace referencia a si los partos que finalizan por vía vaginal lo hacen de forma eutócica, es decir  si el parto transcurre  sin uso de instrumentos  o distócica, y con ello se requiere el uso de instrumentos para sacar el feto del canal del parto.

OBESIDAD Y RESULTADOS NEONATALES 

Los resultados neonatales que se presentan en la bibliografía encontrada ha sido que las mujeres con IMC>30 presentaron pesos fetales mayores al nacimiento, con el consiguiente aumento del riesgo de distocia que ello produce en la última etapa del parto (8). Una de las distocias más urgentes asociadas al peso del RN y que merece especial mención es la distocia de hombros, complicación que se presenta cuando el hombro del feto queda trabado detrás de la pelvis materna después de la salida de la cabeza. Se considera como una de las situaciones de alto riesgo en obstetricia y su imprevisibilidad continúa siendo una preocupación importante para los obstetras de todo el mundo. Se calcula que la incidencia de la distocia de hombros oscila entre 0,6% y 1,4% para neonatos con un peso al nacer de 2500 g a 4000 g y entre el 5% y el 9% para neonatos que pesan de 4000 g a 4500 g (16).

Otras posibles complicaciones neonatales derivadas de las distocias de descenso debido a pesos fetales mayores son resultados de APGAR  inferiores a 4 a los 5 minutos y encefalopatía hipóxico-isquémica. Esta última que se entiende como una constelación de signos neurológicos que aparece inmediatamente después del parto tras un episodio de asfixia perinatal y que se caracteriza por un deterioro de la alerta y de la capacidad de despertar, alteraciones en el tono muscular y en las respuestas motoras, alteraciones en los reflejos, y a veces, convulsiones. Por último cabe mencionar como posible complicación la muerte perinatal.(16)

CONCLUSIONES

Al igual que sucede en otros aspectos de la asistencia sanitaria, es necesario individualizar cada uno de los procesos asistenciales a las necesidades de cada paciente. En la revisión bibliográfica realizada encontrada existe consenso entre los autores en cuanto a  que presentar un IMC elevado al inicio de gestación  aumenta la posibilidad de finalización parto por cesárea y producen periodos de dilatación (primera etapa del parto) más largos. Los resultados neonatales también se pueden ver afectados por el IMC de la madre, tales como distocias de hombros o puntuaciones bajas en el test de Apgar, presentando peores resultados los hijos de madres obesas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Romero Gutiérrez G, Urbina Ortiz F, Ponce Ponce de León A, Amador N. Morbilidad materno-fetal en embarazadas obesas. Ginecol Obstet Mex. 2006;74(9):483-7.
  2. Goya-Camino M, Flores C, Astudillo R, Viso C, Cabero-Roura L. Obesidad y su impacto perinatal. Folia Clin Obstet Ginecol. 2008;72:6-31.)
  3. Eherenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Prevalence of maternal obesity in an urban center. Am J Obstetrici and Gynecology 2002; 187:1189-93
  4. Cedergan MI. Maternal morbidity obesity and the risk of adverse pregnancy outcomes. Obstetrici and gynecology 2004; 103:219-24
  5. Bergholt T, Lim LK, Jorgensen JS, Robson MS. Maternal body mass index in the first trimester and risk of cesarean delivery in nulliparous women in spontaneous labor.Americal Journal of Obstetrics & Gynecology 2007;163:e1-163.e5.
  6. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Savitz DA, Siega-Riz AM. Maternal Pregnancy Overweight and Obesity and Pattern of Labour Progression in Term Nulliparous Women. American College of Obstetricians and Gynecologist 2004; 104:943-951.
  7. Carlhall S, Kallen K, Blomberg M. Body mass index and duration of labor. European Journal of obstetrics gynecology and reproductive biology 2013 Nov; 171(1):49-53
  8. Pevzner L, Powers BL, Rayburn WF, Rumney P, Wing DA. Effects of maternal obesity on duration and outcomes of prostaglandin cervical ripening and labor induction. Obstetrics and Gynecology 2009 Dec;114(6):1315-21
  9. Riobó*, B. Fernández Bobadilla**, M. Kozarcewski** y J. M. Fernández Moya. Obesidad en la mujer. Nutrición hospitalaria 2003; 18(5): 233-237
  10. Robinson, Delicia C. Mapp, Steven L. Bloom, Dwight J. Rouse. Increasing Maternal Body Mass Index and Characteristics of the Second Stage of Labor. Obstet Gynecol. 2011 December ; 118(6): 1309–1313..
  11. Zhang J, Bricker L, Wray S, Quenby S. Poor uterine contractility in obese women. BJOG 2007;114:343-348.
  12. Wray S. Insights into the uterus. Exp Physiol. 2007; 92:621-31.
  13. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4):824-828.
  14. Cohen WR. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet.Gynecol 2010;116(3):772-773.
  15. Rouse DJ, Owen J, Savage KG, Hauth JC. Active phase labor arrest: revisiting the 2-hour minimum. Obstet Gynecol 2001; 98(4):550-554.
  16. Magriples U, Kershaw TS, Rising SS, Westdahl C, Ickovics JR.The effects of obesity and weight gain in young women on obstetric outcomes. American Journal of Perinatology 2009; 105(2):502-506