Descompensaciones de la Microbiota Ocular

Resumen:

El término microbiota es usado para referirse a la comunidad de microorganismos que habitan en un sitio particular. La superficie ocular, así como las estructuras internas y periféricas del globo ocular, posee también su propia microbiota participando en su fisiología. En este artículo se presentan las principales patologías oculares causadas por microorganismos desde el punto de vista de una descompensación en las poblaciones de cada uno de ellos, ya sea por causas traumáticas, autoinmunes o infecciosas.

Blasco-Martínez, Alejandro¹; Del Prado-Sanz, Eduardo²; Cameo-Gracia, Beatriz¹; Soriano-Pina, Diana¹; Pérez-Velilla, Javier¹; Clemente-Urraca, Sara¹; Mateo-Orobia, Antonio³

1: Graduado Óptico-Optometrista. Universidad de Zaragoza

2: FEA Oftalmología. HU Royo Villanova. Zaragoza

3: FEA Oftalmología. HU Miguel Servet. Zaragoza

Palabras clave:

Microbiota; patología; superficie ocular; lágrima; conjuntivitis; queratitis; endoftalmitis; uveítis; coriorretinitis; anexos oculares; blefaritis; orzuelo; dacriocistitis; dacrioadenitis; canaliculitis; celulitis orbitaria

Principales patologías oculares causadas por microorganismos

La infección ocular es una de las principales causas de ceguera en los países en vías de desarrollo (tracoma) así como en los países occidentales debido a la infección herpética, aumento de las intervenciones quirúrgicas y el uso de lentes de contacto (LC).

Para el manejo de estas infecciones es fundamental establecer un diagnóstico microbiológico lo más pronto posible, puesto que las manifestaciones clínicas a menudo son inespecíficas y la lesión de los tejidos oculares puede conducir a la pérdida irreversible de agudeza visual.

En todas las recomendaciones para el abordaje de este tipo de infecciones, figura como primer paso la toma de muestra para análisis microbiológico, antes de la instauración del tratamiento antibiótico. No obstante, en la práctica clínica, la estrategia empleada con mayor frecuencia es el inicio de una pauta de tratamiento antibiótico empírico, debido a la anatomía de las estructuras oculares (requiriéndose con frecuencia la punción ocular) y a que el cultivo de los exudados oculares tiene una sensibilidad baja o moderada (60% en el mejor de los casos), además de lentitud en conseguir los resultados. Rara vez (<10%) este resultado conduce a una modificación del tratamiento.

Este bajo rendimiento se debe, en parte, al pequeño volumen de material que puede obtenerse. Es necesario emplear métodos de transporte adecuados que eviten la dilución excesiva, deshidratación o pérdida de la muestra.^{1, 2, 3}

Las principales infecciones oculares causadas por microorganismos se muestran a continuación:

1.1) Conjuntivitis

La inflamación de la conjuntiva es uno de los motivos más frecuentes de consulta. Aunque también la hay por reacciones de hipersensibilidad, la etiología más común es la vírica, seguida por la bacteriana. La fúngica y parasitaria es excepcional en nuestro medio. En general, la mayoría de las conjuntivitis son diagnosticadas basadas en los hallazgos clínicos, pero un análisis en laboratorio microbiológico puede ayudar en el tratamiento si la mejoría no es la esperada. Pueden usarse varios métodos para el diagnóstico de infecciones víricas en laboratorio, pero la técnica “gold standard” para las conjuntivitis es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), de la que se hablará más adelante.^{1, 2, 13, 3}

1.1.1) Conjuntivitis vírica (figura 1)

Es la forma más frecuente de conjuntivitis; entre un 15 y un 70% de todos los casos en el mundo. En la mayoría de los casos, tiene un curso autolimitado y, en general, es innecesario realizar pruebas microbiológicas para establecer el diagnóstico. Los virus más frecuentes en esta infección son los adenovirus, virus respiratorios y virus del grupo herpes. Los adenovirus pertenecen a los Mastadenovirus, un género de la familia Adenoviridae, que está dividida en 6 especies y 51 serotipos.^{1, 2, 13, 3}

1.1.2) Conjuntivitis bacteriana (figura 2)

Las conjuntivitis bacterianas son responsables del 50-75% de los casos que se realiza una toma de muestra para cultivo. Se clasifican según su gravedad en:

Agudas: La más frecuente, con sintomatología menor a 3-4 semanas. Están implicadas en su etiología Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae y en algunas ocasiones enterobacterias y otros bacilos gramnegativos.
Hiperagudas: La más frecuente implicada en esta forma es Neisseria gonorhoeae, aunque es una entidad rara hoy en día que afecta a neonatos (oftalmia neonatorum) y adultos como enfermedad de transmisión sexual (ETS).
Crónicas: Se aíslan aureus, y Moraxella lacunata, aunque también se han observado bacilos gram negativos y Actinomyces spp.
Por Chlamydia: se manifiesta en el adulto y neonato como conjuntivitis de inclusión (infección de las vías genitales).^{1, 2, 5, 3}

1.2) Queratitis

La queratitis es la inflamación del epitelio corneal y, menos frecuente, de otras capas más profundas de la córnea. El aumento del uso de LC y la cirugía corneal refractiva han aumentado la incidencia de esta infección. Es 6 veces más frecuente en portadores de LC debido a posibles escoriaciones, uso inadecuado, hipercapnia e hipoxia corneal.

En la mayoría de las queratitis infecciosas predominan las bacterianas (figura 3), por cocos gram positivos (80% de los casos) y entre ellos los estafilococos coagulasa negativa, y enterobacterias y Pseudomonas spp. (10-20%). La incidencia de queratitis por hongos es baja en nuestro medio (1-2%), así como las de etiología mixta (2,5%).^{1 – 5, 6, 3}

La queratitis herpética (figura 4) está causada en la mayoría de los casos por el Virus Herpes Simple (VHS) tipo 1. Este virus, que infecta las células epiteliales corneales y puede llegar a penetrar en estroma, está predominantemente potenciado por una alteración en el sistema inmune ocular, particularmente por la respuesta mediada por leucocitos T4.^{7, 8, 3}

También puede causar queratitis, aunque menos frecuentemente, el Virus Varicela Zoster (VVZ), de manera que la incidencia de esta afección sería en primer lugar la bacteriana, seguida por el VHS y el VVZ.^{8, 9, 3}

La mayoría de las queratitis se resuelven con tratamiento empírico sin necesidad de establecer diagnóstico microbiológico, ya que las características clínicas de las úlceras permiten la mayoría de las veces predecir su etiología, sobre todo cuando están producidas por Pseudomonas aeruginosa o por Acanthamoeba. No obstante, existe consenso en que se debe tomar una muestra para examen microbiológico cuando:

La úlcera es profunda
Mayor de 1x1mm de extensión
Adelgaza la córnea
La inflamación es significativa
El infiltrado se extiende en el estroma corneal
Existe hipopión o necrosis
Úlceras crónicas
Se sospecha de queratitis fúngica, amebiana o micobacteriana
El tratamiento empírico fracasa⁸

Acanthamoeba spp. puede llegar a causar Encefalitis Amebiana Granulomatosa en pacientes inmunodeprimidos, una enfermedad con mal pronóstico vital, siendo el globo ocular una de las puertas de entrada al sistema nervioso del individuo. La queratitis causada por Acanthamoeba (figura 5) es una infección corneal dolorosa y potencial causante de ceguera muy infrecuente (1-2% de los casos en nuestro medio), pero más común en usuarios de lentes de contacto y/o uso de agua en mal estado (por ejemplo del grifo) donde pueden habitar estas amebas de vida libre.^{1, 2, 10, 3}

1.3) Endoftalmitis

La endoftalmitis (figura 6) es una inflamación de los fluidos y tejidos intraoculares generalmente de origen infeccioso. Es una emergencia oftálmica que puede resultar en complicaciones oculares (pérdida parcial o total de la visión) y sistémicas devastadoras. Los microorganismos pueden penetrar en el globo ocular por dos vías:

Endoftalmitis exógena: por inoculación directa en una herida traumática (25% de todas las endoftalmitis), postquirúrgica (70% de los casos) o a través de una úlcera corneal o queratitis.
Endoftalmitis endógena: por diseminación hematógena (2-17% de todos los casos).

Los microorganismos más frecuentes en las formas agudas son: estafilococos coagulasa negativa (>60%), seguido de S. aureus, S. pneumoniae, estreptococos del grupo viridans y bacilos gramnegativos en un menor porcentaje.

En las formas tardías se detectan microorganismos menos virulentos, como Propionibacterium acnes, Staphylococcus coagulasa negativa y con menos frecuencia Corynebacterium spp., y micobacterias atípicas como Mycobacterium chelonae. Los hongos pueden llegar a representar en algunas series entre el 8 y el 18% de los casos.

En las endoftalmitis postraumáticas (secundaria a la penetración en el globo ocular de un cuerpo extraño) las especies de Bacillus cereus, son los microorganismos más frecuentes, seguido de estafilococos y de infecciones polimicrobianas.^{1, 2, 11}

Las endoftalmitis endógenas (por diseminación hematógena de microorganismos en un foco distante) son poco frecuentes, y se suelen dar en pacientes inmunodeprimidos o adictos a drogas parenterales. Este tipo de endoftalmitis está causado con mayor frecuencia por hongos: el 35% de los casos por Candida spp. y el 24% por Aspergillus spp. Las formas bacterianas están causadas por S. aureus, estreptococos, Neisseria meningitidis, enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa.

El tratamiento de la endoftalmitis infecciosa es complicado debido al rápido y severo daño retiniano y por la difícil penetración de fármacos sistémicos y tópicos al espacio vítreo.^{1, 2, 12}

1.4) Uveítis / Coriorretinitis

En un episodio de bacteriemia (presencia de bacterias en la sangre), el microorganismo puede metastizar en la coroides o en la retina. Estos microorganismos pueden ser bacterias (M. tuberculosis, Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi) causantes de coriorretinitis (figura 7), pero también virus (VHS, VVZ, citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr (EBV) y de la rubéola), causantes de coriorretinitis y uveítis, parásitos como Toxoplasma gondii, Toxocara spp. y larvas de Taenia solium.^{1, 2, 3}

1.5) Infecciones de anexos oculares

1.5.1) Blefaritis (figura 8)

La blefaritis o infección del párpado puede afectar al margen anterior o a las glándulas de Meibomio (posterior). Estas infecciones suelen relacionarse con alteraciones de las secreciones lipídicas. Las bacterias aisladas en pacientes con blefaritis incluyen S. aureus, S. epidermidis, P. acnés y corinebacterias. También se han observado hongos como Pityrosporum, especialmente en el caso de blefaritis posterior, y parásitos como Demodex folliculorum.^{13, 1, 2}

El VHS tipo 1 también puede causar blefaritis. La apariencia clásica son pequeñas vesículas o pústulas a lo largo del borde palpebral y/o piel periocular.

Se recomienda un diagnóstico microbiológico en los casos recurrentes y que no responden al tratamiento.¹⁴

1.5.2) Orzuelo (figura 9)

Se trata de una afección palpebral común. Es una infección con formación de abscesos causada por la obstrucción de los orificios de las glándulas de Meibomio (orzuelo interno) o de las glándulas de Zeis o Moll (orzuelo externo). Es normalmente autolimitado, resolviéndose en una semana por drenaje espontáneo del absceso, pero puede complicarse con fiebre, extendiéndose la inflamación a glándulas y tejidos adyacentes, pudiendo ocasionar celulitis. Son frecuentes las recurrencias. Normalmente es originado por la microbiota cutánea, principalmente por S. aureus.¹⁵

1.5.3) Dacriocistitis y dacrioadenitis (figura 10)

Infección del saco y de la glándula lagrimal respectivamente. La dacriocistitis suele deberse a la obstrucción del conducto lagrimal inferior. Puede presentarse de forma aguda o crónica, siendo ésta última la más frecuente. Los microorganismos relacionados frecuentemente con esta patología son cocos gram positivos como S. aureus y S. pneumonaie, en segundo lugar están los bacilos gramnegativos, predominantes en las formas crónicas, como H. influenzae, Pseudomonas spp., enterobacterias, y por último en raras ocasiones pueden estar implicadas micobacterias. La afectación de la glándula lagrimal con frecuencia es metastásica o secundaria a una infección diseminada, como mononucleosis infecciosa, tuberculosis o incluso brucelosis.^{13, 1, 2}

1.5.4) Canaliculitis (figura 11)

Es una infección poco frecuente y se suele presentar en personas de edad avanzada. La etiología más frecuente son los actinomycetos, sobre todo Actinomyces israelii, aunque también se pueden aislar Nocardia spp. y Mycobacterium spp., así como bacterias anaerobias como Fusobacterium spp.^{1, 2}

1.5.5) Celulitis orbitaria (figura 12)

Es una infección aguda que puede afectar a los párpados, cejas y mejilla. La causa más común de esta afección en los niños es una infección sinusal (con frecuencia Haemophilus influenzae), pero también la pueden causar Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticos.^{1, 2, 3}

Anexos

Anexos – Descompensaciones de la Microbiota Ocular

Bibliografía:

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