Derrame pericárdico: semiología, causas y tratamiento en un caso clínico
Resumen:
Objetivo: presentar un caso clínico que cursa con derrame pericárdico, su abordaje y su tratamiento. Revisión del procedimiento de pericardiocentesis, una técnica que genera gran ansiedad en el personal médico.
Material y métodos: paciente de 72 años que presenta disnea y cansancio de varios días de evolución. Tras la realización de pruebas complementarias se llega al diagnóstico de derrame pericárdico severo, con inestabilidad hemodinámica e insuficiencia renal de nueva aparición.
Juan Antonio Brito Piris1, Miguel Francisco Benítez Morillo1,2, David Granado Martinez1, Susana Godoy Boraita1 , José María Narváez Bermejo1, Guadalupe Borge Rodriguez1, Noemí Mara Gil Pérez1, Mari Luz Moro Sánchez1, Francisco Javier Tejada Ruiz1, Ana María Mancilla Arias1, Ángel Pineda Gónzalez1.
1 Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Mérida, Badajoz, España.
2 Jefe de Servicio Medicina Intensiva. Hospital de Mérida, Badajoz. España.
Resultado: Ingresa en Cuidados Intensivos para la realización de pericardiocentesis diagnóstica y terapéutica. Se inicia estudio amplio de causas etiológicas de derrame pericárdico.
Discusión: el derrame pericárdico es la principal complicación de la pericarditis, la cual puede generar graves consecuencias dependiendo de la velocidad de instauración y su etiología. Las principales causas son la las neoplásicas y las idiopáticas. En caso de derrame pericárdico significativo la pericardiocentesis ha demostrado ser un procedimiento eficaz y seguro. Presentamos un caso de una paciente con derrame pericárdico severo que tras despistaje amplio de causas, se llegó al diagnóstico de derrame pericárdico idiopático o de causa desconocida.
Conclusión: el objetivo de este caso clínico es ilustrar la presentación, diagnóstico etiológico y de extensión, evolución inicial y tratamiento de una paciente con un derrame pericárdico severo.
Palabras clave: derrame pericárdico, pericardiocentesis.
Caso clínico
Anamnesis
Se trata de una paciente de 72 años con antecedentes personales de intolerancia a IECAs, Hipertensión arterial, dislipemia e hipotiroidismo. Realiza tratamiento con bisoprolol desde hace 8 meses por su médico de atención primaria por taquicardia sinusal.
Acude por cansancio y disnea de 4-5 días de evolución. En analítica rutinaria destaca una insuficiencia renal con cifras de creatinina 2.4 mg/dl. Sin clínica de dolor torácico.
Exploración física:
Tensión arterial 140/65 mmHg. Frecuencia cardíaca 70 latidos por minuto (lpm). Sat 02 de 98% con gafas nasales 3 lpm.
Buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Tolera decúbito, bien hidrtatada y perfundida.
Cabeza y cuello no tiene adenopatías, ni ingurgitación yugular.
Auscultación cardíaca rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado. El abdomen es blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Extremidades inferiores sin edemas pretibiales a tensión. No signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias:
-Hemograma: hemoglobina 11,1 g/dl, Leucocitos 10.62 x 10e9/l, plaquetas 315 x 10e9/l
-Coagulación: actividad de protrombina 67%, INR 1.32, Tiempo parcial de tromboplastina activado 25.1 seg.
-Bioquímica: glucosa 121 mg/dl, urea 29 mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl, Na 137 mEq/lit, K 4.18 mEq/lit, creatinquinasa 103 Ui/l, troponina T ultrasensible 4.5 ng/l, Péptido natriurético tipo B 942.6 pg/ml.
-Gasometría arterial basal: pH 7.51, p02 52, pC0228.5, HCO3 23 mmol/lit, sat 02 90.9%
-Electrocardiograma (ECG) ritmo sinusal, sin alteraciones de la repolarización.
-Radiología simple de tórax: aumento del índice cardiotorácico (gran cardiomegalia) (imagen 1).
Evolución:
Ante el hallazgo de cardiomegalia en la radiología simple de tórax (imagen 1), con taquicardia sinusal a 140 lpm se realizó una valoración inicial por Cardiología. Se hizo Tomografía Computerizada (TC) para descartar tromboembolismo pulmonar no objetivándose signos de embolia. Gran cardiomegalia tipo global, con un severo derrame pericárdico (cámara de 4.5-5 cm) de predominio en base cardíaca (imágenes 2 y 3).
En ecocardiografía transtorácica se visualizó ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico. Función sistólica normal. Gran derrame pericárdico de unos 4.5 cm de diámetro (imagen 4).
Ingresó en Cuidados Intensivos dada la persistencia de taquicardia sinusal, con insuficiencia renal aguda y tendencia a hipotensión (cifras de tensión arterial sistólica de 90 mmHg y tensión arterial diastólica de 45 mmHg). Se realizó pericardiocentesis con salida de 1.500 ml de líquido de aspecto claro amarillento, que no se coagulaba. A continuación se enviaron muestras para estudio de las características del derrame. Se llevó a cabo un estudio amplio de causas etiológicas de derrame pericárdico (tabla 1). En la bioquímica de líquido pericárdico: pH 7.43, glucosa 141, proteínas totales 3, albúmina 1.8, adenosina desaminasa 16.1, LDH 348, hematíes 125, leucocitos 88 (mononucleares 80%, polimorfonucleares 20%). Criterios de exudado según criterios de light (LDH líquido pericárdico > 2/3 del límite superior normal de la LDH plasmática y relación entre LDH líquido pericárdico/LDH plasma >0.6). Cultivo de micobacterias negativo, cultivo aerobio/anaerobio de líquido pericárdico negativo, citología de líquido pericárdico con predominio de linfocitos maduros, mesotelio reactivo y macrófagos.
En cuanto a los resultados de los marcadores solicitados destacó una elevación de CA 125, por lo que se descartó patología ginecológica. Par ello se solicitó TC abdominal donde no se objetivó patología de interés ni adenopatías significativas.
Posteriormente y tras 48 horas, presentó buena evolución clínica con retirada de pigtail. En ecocardiografía transtorácica realizada 6 días después, se objetivó derrame pericárdico posterior de 3 cm, sin datos de taponamiento pericárdico de predominio posterior en eje paraesternal, eje largo.
Tras mejoría de los síntomas y disminución de derrame pericárdico a 1.2 cm se decidió el alta de la paciente con citación para nueva ecocardiografía transtorácica de control.
Discusión:
El derrame pericárdico se define como la presencia de líquido en el espacio pericárdico superior a la normal (15-50 ml o 1ml/kg) secundario a una pericarditis. Su origen puede deberse a una amplia variedad de situaciones clínicas tales como infecciones virales, bacterianas, fúngicas, o como resultado de procesos inflamatorios, autoinmunes, neoplásicos y dentro de la evolución postoperatorio de la cirugía cardíaca1. Actualmente, la frecuencia de las causas de derrame pericárdico depende de la población y lugar geográfico en que se haya estudiado2.
Las publicaciones señalan que las causas más comunes serías las neoplásicas y las idiopáticas3. Sin embargo, la etiología viral todavía es una causa común en ciertos reportes4, la cual es subestimada debido a la dificultad de confirmar el diagnóstico. La técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR) es una herramienta diagnostica que permite identificar la etiología viral específica5. En pacientes VIH positivo es más común la pericarditis tuberculosa6.
Clínica
La clínica está determinada por el aumento de la presión intrapericárdica, que depende de varios factores como la enfermedad de base, edad del paciente y velocidad de instalación del derrame2,3. La instauración rápida del derrame es peor tolerado que la acumulación lenta. El principal síntoma de pericarditis aguda es el dolor precordial que se irradia al cuello, ambos trapecios o epigastrio y se alivia al inclinarse hacia adelante. El dolor aumenta en decúbito supino, inspiración, deglutir o al movilizarse. Generalmente, se presenta fiebre baja (mayor a 38° en la pericarditis purulenta). Puede haber taquipnea y disnea al inicio del tamponamiento. En pericarditis aguda estos síntomas son precedidos por un pródromo viral o de infección respiratoria alta.
Exploración física
En el examen físico lo característico son los roces o frotes pericárdicos, pero su ausencia no descarta la enfermedad. Puede haber ingurgitación yugular por elevación de la presión venosa central y hepatomegalia. Se puede encontrar pulso paradójico, que corresponde a la caída de la presión sistólica mayor de 10 mmHg durante la inspiración. El compromiso hemodinámico dependerá de la velocidad de instauración y la cuantía del derrame, pudiendo existir hipoperfusión con hipotensión, disminución de pulsos periféricos con extremidades frías y oliguria en los casos más graves7. Se describe la triada de Beck caracterizada por: