Fibromialgia
RESUMEN
La fibromialgia es una de las causas más comunes de dolor y, en los últimos años, ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia, hasta convertirse en un problema de salud pública de primer orden. En España, más de un millón de personas están afectados por fibromialgia y fatiga crónica, aunque las cifras no son precisas porque son patologías en las que el diagnóstico es difícil o se hace con retraso respecto a la aparición de los primeros síntomas.
Autores: María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Eva María Castro Rizos, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
La fibromialgia es una enfermedad crónica caracterizada por dolor músculo-esquelético generalizado y una reducción del umbral del dolor, con aumento de sensibilidad dolorosa a la presión en determinados puntos del cuerpo. Este dolor se localiza sobre todo en zonas musculares, sin que exista un daño aparente, y el paciente presenta gran sensibilidad a cualquier contacto físico o cambio de temperatura.
Fue reconocida por la OMS en 1992 como una nueva entidad clínica, denominada «síndrome de fibromialgia», que fue incorporada a la clasificación internacional de enfermedades. La OMS define la entidad clínica como: «aquella alteración o interrupción de la estructura o función de una parte del cuerpo, con síntomas y signos característicos y cuya etiología, patogenia y pronóstico pueden ser conocidos o no». Estas condiciones se dan en la fibromialgia que presenta síntomas y signos típicos con una etiopatogenia multifactorial en la que se combinan factores genéticos y epigenéticos que condicionan una alteración persistente del sistema de autorregulación y control del dolor y del estrés en el Sistema Nervioso Central. En nuestro país, la prevalencia estimada es de 2,4% en la población adulta, con un ratio mujer/hombre de 20/1 (4,2%/0,2%).
PALABRAS CLAVE
Fibromialgia. Sintomatología. Tratamiento. Etiología. Genética. Alteraciones del sueño. Estado de salud. Factores psicosociales.
ETIOLOGÍA
La causa de la fibromialgia es todavía desconocida. Existen diferentes teorías que tratan de explicar los síntomas. Se conoce la existencia de desencadenantes físicos y emocionales. A continuación resumimos las principales teorías:
-Sensibilización central del dolor: Se cree que en la fibromialgia existe un trastorno de la percepción de los estímulos dolorosos a nivel cerebral con una magnificación o amplificación del estímulo sensitivo doloroso. El intestino irritable, la fatiga crónica y las migrañas se cree tienen una causa similar.
Se incrementa la posibilidad de desarrollar fibromialgia ocho veces más en miembros de la familia de una persona con fibromialgia en comparación con las personas en la población general. Factores genéticos (indeterminados) similares se observan en personas con síndrome de intestino irritable, depresión y migrañas.
-Trastorno de somatización depresivo: Muchos pacientes con fibromialgia tienen síntomas combinados con la depresión y de hecho la enfermedad mejora a la vez que los síntomas depresivos y con el mismo tratamiento. Podría ser una manifestación física de una enfermedad emocional (somatización) con lo que explicaría los desencadenantes emocionales y físicos.
-Trastornos del riego sanguíneo cerebral: Se ha demostrado que existe cierto grado de mejoría de la fibromialgia con la actividad física y con la utilización de cámaras hiperbáricas sugiriendo en algunos estudios que la mejoría del flujo y oxigenación cerebral podrían estar alteradas. Esta teoría no es incompatible con la sensibilización central del dolor.
SÍNTOMAS
La fibromialgia tiene una aparición gradual o post-traumática.
- El dolor se describe como una sensación persistente, difusa, profunda, pungente, pulsátil en los músculos y, con mucha frecuencia, continua.
- Los síntomas clínicos asociados con la fibromialgia son trastorno afectivo, déficit cognitivo, pérdida de memoria reciente, dolor de cabeza, sueño no restaurador y cansancio diurno que
- Con frecuencia, una cantidad de condiciones clínicas tiene lugar en personas con fibromialgia con más frecuencia que en la población en general (comorbilidades): Depresión, ansiedad, síndrome del intestino irritable (IBS), fatiga, incluido el síndrome de fatiga crónica, perturbaciones del sueño, dismenorrea, cistitis intersticial, otras condiciones reumáticas y trastorno articular temporomandibular.
- Los pacientes con fibromialgia tienen una reacción anormal a los estímulos dolorosos: hipersensibilidad a estímulos dolorosos aplicados a estructuras somáticas, no solamente en zonas dolorosas sino también en áreas de control normales, umbrales de dolor más bajos a los estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y químicos, mayor sumación temporal (el dolor con estimulación repetida es mayor), después de una infusión de solución salina hipertónica, dolor muscular de una duración más prolongada y dolor referido que se extiende a un área más grande que en los controles.
- Respuestas anormales al dolor observadas en las neuroimágenes del cerebro funcional: Hallazgos combinados en varias regiones del cerebro, disminución del flujo de sangre talámico y pérdida acelerada de materia gris cerebral.
DIAGNÓSTICO
Los criterios actuales para el diagnóstico del FM son aquellos establecidos por el Comité del American College of Rheumatology (ACR) en 1990:
1) Antecedentes de dolor extendido (lo que incluye las 4 extremidades y el tronco) que haya durado, al menos, 3 meses. Descartar mediante análisis de sangre y pruebas de imagen, otras causas de enfermedad que puedan confundir el diagnóstico: depresión, lupus, infecciones, problemas de tiroides, u otras enfermedades reumatológicas o traumatológicas. Es posible, además, que dichas patologías puedan coexistir con la fibromialgia.
2) Sensibilidad durante la palpación digital (con una presión de 4 kg) en al menos 11 de 18 (9 simétricas) zonas del cuerpo predeterminadas llamadas puntos de sensibilidad (tender points, TePs) (un punto de sensibilidad se define como un lugar de extrema sensibilidad en tejidos blandos, en oposición a los puntos desencadenantes del síndrome de dolor miofascial).
La obesidad es un factor de sobrecarga musculotendinosa. Por este motivo se recomienda pérdida de peso en las personas obesas con fibromialgia. La ansiedad y la depresión no son la causa de la fibromialgia, pero cuando se asocian a esta enfermedad hacen que su tratamiento sea más difícil; por este motivo es fundamental buscar la presencia de estos problemas y su tratamiento, con la colaboración del psiquiatra.
En relación con el diagnóstico firme hay que señalar que el saber que se tiene esta enfermedad va a ahorrar una peregrinación en busca de diagnósticos o tratamientos, reducirá la ansiedad que produce encontrarse mal sin saber por qué y va a ayudar a fijar objetivos concretos.
TRATAMIENTO
A pesar de que se puede conseguir una gran mejoría en la calidad de vida de la persona con fibromialgia, actualmente no existe un tratamiento que produzca la curación definitiva de esta enfermedad. Los pasos a seguir para el correcto tratamiento de la fibromialgia son: el diagnóstico firme, la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y otros medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor.
En su tratamiento hay tres medidas concretamente que han demostrado su eficacia: el tratamiento farmacológico, el ejercicio físico aeróbico y la terapia cognitivo-conductual. La combinación simultánea de estas modalidades terapéuticas en forma de tratamiento multidisciplinar se está imponiendo como la opción que mayores beneficios aporta al paciente.
Los fármacos más usados son:
-Antidepresivos: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, doxipina), Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (40-80 mg. de fluoxetina), inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina-norepinefrina (duloxetina, minalcipran)
-Antiepilépticos: pregabalina y gabapentina.
-Opioides: opioides atípicos (tramadol, tramadol con acetaminofen y tramadol de liberación prolongada), opioides de larga duración (parche de fentanil, morfina de liberación escalonada) y los opioides de breve duración (hidrocodona y oxicodona solos o combinados con acetaminofen o ibuprofeno). No deben usarse en el dolor crónico excepto en casos extraordinarios debido a la posibilidad de adicción y los posibles efectos secundarios adversos como la posibilidad del aumento del dolor relacionado con la supresión de estas drogas.
Relajantes musculares: como la ciclobenzaprina que también actúa como antidepresivo tricíclico. Actualmente hay una presentación de liberación en 24 horas para usar durante el día por sus menores efectos sedantes.
-Sedantes hipnóticos: no benzodiacepinas (zolpidem) y benzodiazepinas (alprazolam).
Hay que trabajar sobre el comportamiento al padecimiento de esta enfermedad. No basta con ir a buscar la receta de medicamentos al médico. Desarrollar una actitud positiva ante los retos de cada día es primordial. Uno de los elementos claves de la fibromialgia es el saber que la excesiva preocupación por los pequeños problemas, está en la raíz de la enfermedad. Por este motivo hay que procurar un cambio de mentalidad tanto en el enfermo como en los que le rodean, buscando un ambiente familiar relajado y libre de exigencias constantes, una buena opción es la de marcarse objetivos diarios que se sepa que se pueden cumplir (ir a comprar a tal sitio, no dejar de hacer aquello que se había previsto, intentar no dar a los pequeños problemas de cada día más importancia de la que tienen…).
De todas las medidas que se han empleado en el tratamiento de la fibromialgia, el ejercicio físico y una adecuada fortaleza muscular son sin duda las más eficaces. Es cierto que el ejercicio por encima de la capacidad física del individuo empeora el dolor, lo que invita a la desmotivación y al abandono. Por eso esta fortaleza muscular se ha de conseguir poco a poco. Pasear, caminar en un tapiz rodante o nadar en una piscina climatizada pueden servir para iniciar el entrenamiento físico. Posteriormente es mejor el ejercicio en grupos formados en gimnasios o centros de rehabilitación, pero cualquiera vale siempre que no dañe a las articulaciones. También sirven de ayuda los masajes, ejercicios de estiramiento muscular, calor local y algunos tipos de electroterapia («corrientes»), pueden ser eficaces de forma secundaria. Las inyecciones locales de los puntos dolorosos con anestésicos locales, sobre todo si luego se siguen de un masaje local, son de gran ayuda para los dolores localizados intensos.
Los calmantes o analgésicos pueden ayudar de forma puntual, de hecho la mayoría de los enfermos con fibromialgia los toman, pero su eficacia es parcial y nunca deben ser el único tratamiento. Hay un grupo de medicamentos, que actúan a otros niveles con distintos mecanismos de acción, aumentando los niveles de serotonina, y que mejoran los síntomas en un buen número de enfermos. De los muchos tratamientos utilizados hasta el momento, han demostrado efectividad farmacológica los antidepresivos tricíclicos, la ciclobenzapina, y las infiltraciones con anestésicos locales, así como un correcto planteamiento psicológico y rehabilitador.
Un buen ejemplo de tratamiento sería el siguiente:
– Seguir fielmente una pauta de medicamentos. (Gabapentina o pregabalina y paroxetina).
– Buscar apoyo psicológico y orientación.
– Seguir tratamiento fisioterapéutico.
– Realizar actividad y ejercicio suave (andar, nadar,…).
– Tener ocupaciones lúdicas en las que desarrollar la creatividad.»
CONCLUSIONES
Los estudios a largo plazo sobre fibromialgia han demostrado que se trata de una enfermedad crónica, pero los síntomas oscilan y varían en frecuencia e intensidad. El futuro respecto del tratamiento de esta enfermedad es esperanzador, ya que las investigaciones sobre fibromialgia están progresando con rapidez. Son especialmente relevantes los avances en el conocimiento de los mecanismos físicos y químicos que se producen en nuestro cuerpo en respuesta a estímulos externos, como el estrés.
Es cuestión de tiempo, que estos adelantos se traduzcan en tratamientos más eficaces.
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