Insuficiencia de convergencia en adultos, a propósito de un caso
Resumen
La insuficiencia de convergencia (IC) es una de las disfunciones binoculares no estrábicas más comunes en la práctica optométrica y quizá, una de las menos conocidas a nivel de la consulta en adultos.
Los pacientes afectos de esta anomalía presentan diversa sintomatología, principalmente en la lectura y en otras tareas de cerca, por lo que es importante un examen visual completo para llegar a un diagnóstico apropiado y determinar la mejor opción de tratamiento.
Cameo-Gracia, Beatriz1 ; Soriano-Pina, Diana1 ; Pérez-Velilla, Javier1 ; Clemente-Urraca, Sara1 ;
Blasco-Martínez, Alejandro1 ; Del Prado-Sanz, Eduardo2.
1: Graduado Óptico-Optometrista (Universidad de Zaragoza)
2: FEA HU Royo Villanova (Zaragoza)
La IC es una condición en la que existe una exoforia alta en cerca, y ortoforia o exoforia baja en lejos, un punto próximo de convergencia lejano y una relación AC/A baja. En los últimos estudios se ha encontrado que la incidencia de esta disfunción es de un 3% a 5% de la población.
En este trabajo se expone el caso de un paciente présbita con insuficiencia de convergencia y sintomatología marcada en tareas de cerca. Se realizó terapia visual y se consiguió una visión binocular confortable. Además, le desaparecieron los síntomas y se pudo obtener un buen resultado final.
Palabras Clave:
Insuficiencia de Convergencia, signos, síntomas, tratamiento.
Introducción
La insuficiencia de convergencia se define como una disfunción binocular no estrábica en la que hay incapacidad para obtener o mantener la convergencia suficiente para que la visión binocular sea confortable en visión cercana.1 Aparece en los casos en los que la convergencia fusional es escasa, pero la acomodación es normal. 2
Se puede asociar a diferentes causas. Algunas de ellas son el desuso de la convergencia acomodativa. Esto ocurre tanto en pacientes miopes no compensados como en présbitas con su gafa para cerca, o también en hipermétropes absolutos que pueden llegar a hacer un esfuerzo acomodativo reducido. Otra causa podrían ser los factores anatómicos como por ejemplo una gran distancia interpupilar o una posición de descanso anatómico divergente; factores del desarrollo; estrabismo, tanto en pacientes con desviaciones convergentes como divergentes; ambliopía unilateral o supresión; heteroforias vertical; debilitamiento general de la salud (alteraciones metabólicas, afecciones tóxicas e infecciones locales o alteraciones endocrinas….). La debilidad de la convergencia puede presentarse, también, como una manifestación temprana de hipertiroidismo.1
La insuficiencia de convergencia puede deberse también a una oftalmoplejía externa progresiva3 que se define como una miopatía mitocondrial en la que hay debilidad progresiva de los músculos extraoculares, y por último, a una parálisis de la convergencia definida como una disfunción supranuclear de la mirada.
Sin embargo no siempre es debido a esto, la insuficiencia de convergencia también puede producirse secundaria a un infarto isquémico, desmielinización o secuela de una gripe u otras infecciones virales.
Un punto próximo de convergencia alejado también se ha asociado secundariamente a la enfermedad de Parkinson, el síndrome de Parinaud y debilidad del músculo recto medio en la esclerosis múltiple y miastenia gravis.4
La insuficiencia de convergencia está considerada por la mayoría de los autores como la disfunción binocular no estrábica más común.
A pesar de ello existen muy pocas publicaciones de estudios acerca de la epidemiología.
Signos y Síntomas
Los signos que suele presentar un paciente con insuficiencia de convergencia suelen ser los siguientes:
- Punto próximo de convergencia alejado, con una rotura igual o mayor a 10 cm
- Mayor exoforia en cerca que en lejos o exotropia intermitente o constante en cerca
- Relación AC/A baja.
- Vergencia Fusional Positiva reducida en cerca
- ARN disminuido (medida indirecta de las vergencias)
- Flexibilidad acomodativa binocular disminuida con lentes positivas.
- MEM bajo, lo que quiere decir que el paciente está usando la
- convergencia acomodativa para suplementar la vergencia fusional positiva inadecuada para mantener la visión binocular.4,8,9
- Postura acomodativa baja si presenta asociado un problema acomodativo.
Disminución de estereopsis y exodisparidad de fijación.
Los síntomas están asociados con la lectura y otras tareas de cerca. Las quejas más comunes son fatiga ocular y cefaleas después de cortos periodos de lectura, visión borrosa, diplopía, somnolencia, dificultad de concentración, pérdida de comprensión con el tiempo y sensación de movimiento de las letras.
También es cierto que algunos pacientes con esta disfunción binocular son asintomáticos, lo cual se puede deber a una supresión, al rechazo de las tareas visuales cercanas o a la oclusión de un ojo cuando leen.4
Diagnóstico / Diagnóstico Diferencial:
Una de las pruebas que más se está realizando para el diagnóstico de la insuficiencia de convergencia es el test CISS (convergente insufficiency symptom survey), se trata de un cuestionario en el que se mide el tipo y la frecuencia de los síntomas antes y después de tratar a los pacientes con este tipo de disfunción.
A continuación se muestra una imagen de dicho test. Consiste en quince preguntas sobre las sensaciones que el paciente puede experimentar al realizar tareas de cerca. El individuo tiene que elegir una de las cinco posibles respuestas (nunca, poco frecuente, a veces, bastante frecuente, siempre), cada respuesta se puntuará del cero al cuatro (siendo el cuatro el de mayor frecuencia). Para finalizar se suman todos los puntos obtenidos. Si el resultado es 21 o mayor, en el caso de adultos, se le puede diagnosticar como paciente con insuficiencia de convergencia.10
IMAGEN I
Otra de las pruebas diagnósticas también muy utilizada es el punto próximo de convergencia o PPC. Lo podemos medir mediante diferentes técnicas.
En un estudio publicado por Pang y colaboradores, se demostró que la forma más sensible de llevar a cabo la medida es con ayuda de un transiluminador y colocando un filtro rojo en uno de los ojos. Al hacerlo así, es un test más disociador, además al no ser acomodativo el paciente no se puede ayudar de la convergencia acomodativa,11 aunque sí es cierto que el test estandarizado y que generalmente se utiliza es mediante estímulo acomodativo. Una vez que vemos que hemos realizado la prueba y percibimos que el PPC está alejado, se recomienda repetir la prueba de cuatro a cinco veces más para con ello mejorar la sensibilidad del diagnóstico.
Otras pruebas que también se utilizan frecuentemente son el Cover Test, la medida de la vergencia fusional positiva de cerca y cálculo de la relación AC/A.9
En salud hay muy pocas pruebas que sean determinantes al 100% por ello es conveniente realizar siempre diferentes pruebas- evaluaciones y tener en cuenta los valores de todo lo nombrado anteriormente (vergencias, PPC, ARN, flexibilidad, etc.), para poder dar un buen diagnóstico al paciente.
Tratamiento:
Para la insuficiencia de convergencia, existe gran variedad de tratamientos, como pueden ser los Pencil Push-Up o ejercicios con puntero o la terapia visual, tanto en consulta del optometrista como la llevada a cabo por el paciente en su casa, así como el uso de gafas con corrección prismática base interna.
En el caso de que el paciente sea un adulto présbita, Birnbaum et al. demostraron la eficacia de la terapia visual en consulta, combinada con la realizada por el paciente en el hogar,12 aunque recientemente, en otras publicaciones como la de Pang et al., verifican que la adaptación de prismas base interna montados en gafa, tanto monofocal como progresiva, para tareas de cerca es una forma eficaz de aliviar los síntomas en pacientes adultos présbitas con insuficiencia de convergencia sintomática.13,14,15,16
Actualmente, éste no es un tratamiento de primera opción si no que se prescribe en los casos en que la terapia visual no funcionado correctamente o por diversos motivos no se pueda hacer dicha terapia.
En pacientes de este tipo (adultos présbitas), autores como Scheiman, demuestran que la terapia ortóptica en consulta es el tratamiento de elección.14,15,18
También hay investigadores como Kim y colaboradores, que tratan a este grupo de pacientes mediante ejercicios con puntero.17 Sin embargo puede llamarnos la atención que en un estudio aleatorizado publicado por Scheiman et al., la terapia visual basada en placebo tuvo mejores resultados que los ejercicios con puntero en el hogar18, lo que nos lleva a pensar que, a pesar de ser un ejercicio de los más sencillos, no es un método demasiado efectivo.
Podemos observar que existen diferentes opiniones y para demostrar unas u otras se llevan a cabo distintos estudios científicos que nos demuestran que tratamiento es el de elección actualmente.
IMAGEN II
A continuación, pasamos a describir el caso clínico de un paciente adulto présbita diagnosticado de insuficiencia de convergencia, que acude a consulta con síntomas. El tratamiento que se lleva a cabo con él es terapia visual, ya que según diferentes autores éste es el tratamiento que debemos elegir de primera opción (si es posible).
Caso Clínico
Fecha: 03/11/2016
Mujer de 68 años que acude por primera vez a nuestra consulta. Operada de cataratas ambos ojos en el año 2011. Refiere dolor ocular en el ojo izquierdo y sensación de escozor en ambos ojos. Está con tratamiento (Dexterdex) para dicho escozor desde hace diez días, indicado por su médico de cabecera. Se le realizan diferentes pruebas optométricas:
Cover test: Leve exoforia en visión próxima y ortoforia en visión lejana.
Motilidad ocular: Movimientos oculares suaves, precisos, extensos y completos (SPEC).
Punto próximo de convergencia: 10/13
PIO (Tomada mediante Tonometría de Goldman): OD: 14 mm Hg; OS: 12 mm Hg (12:30 h)
Queratometría: OD: 44.00 D a 10º x 42.00 D a 100º
OS: 43.75 D a 150º x 41.75 D a 60º
Refracción en gafa: OD: + 0.50 esf. − 1.50 cil. 100º A.V: 0.84 AD: +2.50
OS: + 0.50 esf. − 1.25 cil. 70º A.V: 0.7 AD: +2.50
Refracción subjetiva:
OD: + 0.75 esf. − 1.75 cil. 100º A.V: 0.84 AD: + 2.75 D AV: 0.8
OS: + 1.25 esf. − 2.50 cil. 60º A.V: 0.82 AD: + 2.75 AV: 0.8
Biomicroscopía de segmento anterior: Dacriolitos (Cálculos de proteína) abundantes, uno de ellos más prominente en párpado superior del ojo izquierdo que se retira con aguja de 25 G.
BUT disminuido y signos de sequedad ocular.
LIOs bien colocadas en saco en ambos ojos.
JUICIO CLÍNICO: Exoforia y ojo seco
TRATAMIENTO: Lágrima artificial a demanda, mínimo 3-4 veces al día (Aquoral Multidosis 0,4%). Se recomiendan posteriores revisiones oftalmológicas, especialmente si no disminuye la sintomatología.
Fecha: 20/07/17
La paciente se queja de dolor en el ojo izquierdo (lo ha notado al despertarse por la mañana), además tiene dificultad en visión cercana, sensación de que “sus ojos no trabajan juntos”, y dolor de cabeza tras realizar tareas de visión próxima (costura, lectura, etc.).
Cover test: 10 D Exoforia en cerca (CC) y 2 D Exoforia en lejos (SC)
Motilidad: SPEC
Test de Hirschberg: Reflejos corneales centrados
Refracción en gafa: OD: +0.75 esf. − 1.50 cil. 105º AV: 0.82 AD: + 2.50 D
OS: + 0.50 esf. − 1.50 cil 70º AV: 0.88 AD: + 2.50 D
Refracción subjetiva:
OD: + 0.75 esf. −2.0 cil. 100º AV: 0.88 AD: + 2.50 D AV vp: 0.8
OS: + 0.75 esf. −1.50 cil.65º AV: 0.96 AD: + 2.50 D AV vp: 1.0
JUICIO CLÍNICO: Exoforia sintomática. Se recomienda cita en unidad de rehabilitación visual.
Fecha: 30/08/17
Valoración en unidad de rehabilitación visual.
Paciente en fase final de tratamiento de cáncer de útero.
No refiere diplopía. No adopta posición anómala de cabeza ni guiña ninguno de los ojo.
Hace años, realizaba Terapia Visual en Francia (Es incapaz de recordar la razón, la última vez que hizo entrenamientos visuales hace aproximadamente 15 años).
Cover test: 12 DP de exoforia en cerca
- convergencia lejos: X/25/12 A. convergencia cerca: X/35/20
- divergencia lejos: X/6/4 A. divergencia cerca: X/12/10
Punto próximo de convergencia: 10/15 cm
Estereopsis: 80 segundos arco (Test de la Mosca)
Flexibilidad acomodativa binocular: Supresión intermitente con lentes positivas y negativas.
Fusión en visión lejana: Patrón de ortoforia.
DIAGNÓSTICO: INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA NO ESTRÁBICA.
Observaciones: No está muy descompensada, de hecho, con esfuerzo, puede
mantener punto próximo de convergencia a 10 cm
Plan de Terapia: 8 sesiones. Con una frecuencia de 2 sesiones a la semana y una vez terminadas las 8, revisar y comparar resultados.