Cefalea y crisis convulsiva post-cesárea
La cefalea durante el periodo postparto, es una entidad cuya incidencia se encuentra infraestimada, posiblemente debido a que en la mayor parte de casos, se presenta en forma leve y no requiere tratamiento. Goldszmidt et al1, en un estudio de cohortes prospectivo de 985 gestantes, refleja una incidencia de cefalea en torno al 39% durante la primera semana postparto.
Autores
David Soriano López, José Manuel García García. FEA Anestesiología HJRJ
Introducción
La mayor parte de casos son cefaleas de origen primario que no ocasionan mayores repercusiones. Los cambios fisiológicos y hormonales durante el embarazo, así como el trabajo de parto y los procedimientos periparto, podrían actuar como precipitantes del cuadro. Las técnicas e Anestesia neuroaxial (epidural e intradural), ampliamente empleadas en estas pacientes, es importante causa de cefalea postparto y cuyo diagnóstico en ocasiones puede enmascarar cuadros de mayor gravedad.
Presentamos el caso de una gestante, que al tercer día postparto, inicia un cuadro de cefalea holocraneal y dorsalgia intensa.
Caso Clínico:
Mujer de 21 años, secundípara, con gestación gemelar. Cribado de 1er de primer trimestre de bajo riesgo, serología negativa, Rubeola inmune y Toxoplasma y Lues negativos. No diabetes ni hipertensión gestacional. Entre los antecedentes personales destaca, hábito fumador y sobrepeso (95 Kg). Gestación previa de feto anencefálico. Hace 5-6 años presentó dos episodios de crisis convulsivas no bien filiadas que fueron atendidas en urgencias sin poder descartar síndrome conversivo. Un mes más tarde, episodio de desconexión del medio sin objetivarse causa alguna.
Ha presentado varias crisis de ansiedad que requirieron atención especializada, siendo diagnosticada de Síndrome ansioso reactivo con crisis de angustia y trastorno adaptativo en seguimiento por Psiquiatría sin seguir tratamiento actualmente.
Ingresa con gestación de 32+3 semanas de amenorrea, posible bolsa rota y amenaza de parto prematuro. Se administraron Tocolíticos (Atosiban) y Corticoides para maduración pulmonar fetal. A las 24 horas del ingreso, continuó con dinámica de parto, indicándose cesárea.
Se realizó Anestesia Intradural con Bupivacaína Hiperbara 0,5% y Fentanilo mediante punción con Aguja Sprotte 24G por vía media. Punción única y atraumática. Se utiliza como uterotónico Carbetocina 100 mcg iv. Intraoperatorio y postoperatorio inmediatos sin eventos significativos.
El tercer día del postoperatorio, comenzó con cefalea holocraneal inespecífica acompañada de dorsalgia intensa. Valorada por Servicio de Anestesiología que no encontró hallazgos compatibles con diagnóstico de cefalea post-punción dural. 48 horas más tarde, se produjo cambio en las características de la cefalea a pulsátil que empeoraba con decúbito y maniobras de Valsalva y se aliviaba con sedestación, acompañada de hemianopsia bitemporal. No focalidad neurológica.
Se realizó TAC craneal urgente sin contraste que arrojó un resultado normal. Tras 6 horas de evolución, presentó cuadro convulsivo tónico-clónico de treinta minutos de duración, con aura y clínica migrañosa, náuseas y vómitos, evolucionando posteriormente a ceguera postcrítica bilateral. Se realizó nuevo TAC craneal con contraste sin mostrar hallazgos patológicos, indicándose ingreso en UCI, donde presentó nuevo cuadro convulsivo tónico-clónico, sin relajación de esfínteres de 2 minutos de duración que cedió con la administración de Diacepam iv. El estudio se completó con pruebas de laboratorio, fondo de ojos, punción lumbar, Eco-Doppler cerebral, Angio-RNM craneal y RNM venosa, encontrándose todas ellas dentro de la normalidad. La paciente permaneció estable hemodinámicamente con cierta tendencia a la hipertensión (TA máxima 161/107 mmHg).
Tras 48 horas de ingreso en UCI con tratamiento con Fenitoína, Valproato y Nimodipino, se mantuvo asintomática y se trasladó a planta de Neurología. Durante su estancia en dicha unidad, se realiza Electroencefalograma, que muestra foco inespecífico de ondas lentas a nivel occipital izquierdo. Cuatro días después, fue dada de alta del hospital sin secuelas.