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Esclerosis múltiple en la visión

Esclerosis múltiple en la visión

Resumen

La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica, de carácter inflamatorio que produce una destrucción focal de la mielina. Al producir una destrucción axonal valoramos diferentes tipos de pruebas diagnósticas de ella, incluyendo aquí el examen de la capa de fibras nerviosas presentes en la retina.

Autores:

Pérez-Velilla, Javier1, Clemente-Urraca, Sara1, Blasco-Martínez, Alejandro1, Del Prado-Sanz, Eduardo2, Cameo-Gracia, Beatriz1, Soriano-Pina, Diana1.

1: Graduado Óptico-Optometrista Universidad de Zaragoza.

2: FEA HU Royo Villanova. Zaragoza.

Palabras clave: Esclerosis múltiple, Función visual, Neuritis óptica

Esclerosis múltiple

La EM es una enfermedad crónica, inflamatoria y degenerativa del sistema nervioso central, caracterizada por la presencia de múltiples lesiones que progresan en el tiempo, generando en la mayoría de los pacientes una discapacidad significativa a los 20-30 años.1, 2

Esta enfermedad afecta actualmente a 2,5 millones de personas en el mundo.3

Etiología y patogénesis

Los primeros estudios sobre el origen de la EM comenzaron a finales del siglo pasado. Sir Williams Gowers demostró que tanto los factores ambientales como los genéticos podrían estar implicados en la etiología de esta enfermedad.

Analizando los datos obtenidos de la frecuencia de aparición de la enfermedad en diferentes zonas del mundo, observamos que la prevalencia de la enfermedad aumenta conforme nos alejamos del ecuador: Las zonas de alto riesgo abarcan Norte América, Norte Europa, el Sur de Australia y Nueva Zelanda. En estas zonas se tiene una prevalencia de 30 afectados por cada 100.000 habitantes. También se han observado grandes diferencias de prevalencia en áreas geográficamente cercanas, como el caso de Sicilia y Malta. Algunos autores apuntan la posibilidad de que el factor ambiental implicado es de carácter infeccioso.3, 4

A pesar de los estudios realizados, la naturaleza del factor ambiental permanece sin aclarar. Algunos trabajos sugieren que hay zonas donde que se espera una mayor prevalencia y existe un factor genético que en cierto modo protege a estas poblaciones. La causa de la EM continúa siendo un tema controvertido.

El proceso primario de la enfermedad parece ser inflamatorio inicialmente y, en respuesta a algún estímulo inmunológico, se produce una destrucción focal de la mielina. La oligodendroglía desaparece y la microglía prolifera contribuyendo a la fagocitosis de la mielina, mientras que prolongaciones astrocitarias infiltran el área hasta provocar una cicatriz glial. A cada uno de estos focos de desmielinización, que con el tiempo puede ocupar cierto volumen y presentar diferentes grados de formación cicatricial, se le denomina «placa».4

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la EM son muy variadas en su forma de presentación, gravedad y duración. Los datos clínicos más frecuentemente encontrados son déficits motores, sensitivos y cerebelosos;  afección de nervios craneales, alteraciones autonómicas y psiquiátricas. Además de esto, hay síndromes neurológicos que son más sugestivos de EM, y hay otros datos que se consideran atípicos en la presentación de la misma. Los síndromes más frecuentes son neuritis óptica (NO), mielitis transversa, oftalmoplejía internuclear, neuralgia del trigémino, espasmo hemifacial y síndromes polisintomáticos sin alteraciones de la conciencia.1

En todos los estudios se ha encontrado que la EM es más común en mujeres que en varones con una relación 2:1. Pero no solo la prevalencia de la enfermedad es diferente según el sexo, sino que los cambios estructurales entre varones y mujeres difieren durante el curso de la EM, siendo mayor la atrofia global a expensas de la sustancia gris cortical en los varones mientras que un mayor compromiso subcortical frontal es observado en las mujeres.1, 5

Las lesiones pueden evolucionar en dos etapas. Una inicial o fase aguda de desmielinización, que podría ser reversible, lo cual explicaría los períodos agudos seguidos de mejoría con regresión de los síntomas, y otra más tardía de esclerosis irreversible.1, 4

En la mitad de las personas afectadas, las primeras manifestaciones son de debilidad o pérdida de control sobre las extremidades; en el 30% de los pacientes los síntomas son atribuibles a la afectación del nervio óptico, y en el 20% restante aparecen déficits sensoriales, temblores, epilepsia o vértigo.

Los trastornos visuales provocados por la (NO), que suelen ser de inicio precoz, son uno de los síntomas aislados de inicio más frecuente, junto a los derivados de la afectación de tronco cerebral. El paciente suele presentar fotofobia, dolor y disminución de la visión. La desmielinización del extremo del nervio óptico provoca edema papilar. Cuando la lesión es retrobulbar, la única manifestación puede ser un escotoma central o paracentral en el campo visual. Posteriormente puede aparecer atrofia óptica. A pesar de que la NO deba hacer pensar en el diagnóstico de EM, sólo el 20-30% de los casos se deben a esta enfermedad.4

Pruebas diagnosticas

Actualmente, el diagnóstico de la EM se basa en un conjunto de datos. Por una parte estarían los datos clínicos, obtenidos en la exploración neurológica y, por otra, los obtenidos en estudios paraclínicos o exploraciones complementarias.

Las pruebas paraclínicas incluyen las neurofisiológicas, como los potenciales visuales evocados, potenciales evocados auditivos del tronco cerebral y potenciales evocados somatosensoriales. También incluirían las neurorradiológicas, destacando, especialmente en la última década, la Resonancia Magnética (RM) y el estudio inmunológico del LCR (secreción intratecal de IgG y bandas oligoclonales).4, 6

El análisis de la CFNR es un buen biomarcador de la degeneración axonal progresiva que se produce en la EM y es útil para evaluar la progresión de la enfermedad y la eficacia de los tratamientos en la protección de la degeneración axonal.

Estudios previos han demostrado que esta degeneración axonal producida por la EM puede ser observada y cuantificada a nivel de la CFNR. Algunos autores han sugerido que esta evaluación podría ser más útil que la resonancia magnética para medir la atrofia neuronal. Esto conlleva la ventaja de que la retina es una parte del sistema nervioso central de fácil acceso para el examen clínico y la evaluación de la CFNR. La CFNR se compone fundamentalmente de axones no mielinizados de las células ganglionares de la retina; por lo que las mediciones de su espesor aportan una valoración relativamente directa de las fibras nerviosas y por lo tanto del daño axonal.7

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la EM están encaminados a prevenir la discapacidad, reducir la frecuencia, severidad y duración de las recaídas, mejorar los síntomas y restablecer la funcionalidad. El tratamiento ideal es el que proporciona todas estas ventajas con el mínimo de efectos secundarios.

Todavía no existe un tratamiento que cure la enfermedad. Se utilizan esteroides para combatir los episodios de agravación brusca o brotes, ya que son efectivos para disminuir la inflamación y el edema en las placas agudas. Actualmente, la opción es la inmunosupresión con beta-interferón (IFNB), con el objetivo de reducir el número de brotes y disminuir su intensidad.1

Actualmente hay más de 600 ensayos clínicos en marcha y en breve se comercializarán nuevos fármacos que buscan mejorar la eficacia y la comodidad de la administración, pero que, por otro lado, plantearán nuevos problemas de seguridad y un importante impacto económico en el sistema sanitario, estos nuevos fármacos pueden clasificarse en 2 grandes grupos: orales (fingolimod, laquinimod, teriflunomida, BG-12 [dimetil fumarato], cladribina oral, dalfampridina) y anticuerpos monoclonales (rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, daclizumab, alemtuzumab).8

Visión en la esclerosis múltiple

Una de las principales causas de discapacidad en la EM es el déficit visual, que aparece en el 80% de los pacientes y suele presentarse como pérdida de la AV, menor SC  o como alteración en la motilidad ocular. Aproximadamente en la mitad de los pacientes, la EM se inicia con alteraciones visuales.

La CFNR está formada por los axones de las células ganglionares, que confluyen en el nervio óptico. Estos axones carecen de mielina, por lo que pueden ser un buen marcador del daño axonal. Numerosos autores han descrito la existencia de defectos en la CFNR de los pacientes con EM, tanto en aquellos que han presentado episodios de NO como en aquellos que no han tenido manifestaciones oftalmológicas; si bien los primeros parecen tener una mayor afectación de esta estructura retiniana. Estos defectos en la CFNR son los causantes de la disminución de la AV y la SC, aunque en algunos estudios marcan que no siempre hay disminución de la AV sin asociarse a NO.9, 10

La valoración clínica del nervio óptico debe afrontarse, por un lado, desde un punto de vista funcional y, por otro lado, estructural.

Por el lado funcional tenemos que saber de qué manera afecta la EM a la función visual. Sabemos que produce una disminución de la AV y SC, y que estos parámetros de la función visual dependen directamente del daño axonal estructural. Respecto a la valoración estructural, la aplicación de las técnicas de análisis digital de imagen en oftalmología, como la tomografía de coherencia óptica (OCT), ha supuesto la aparición y desarrollo de parámetros que aportan una medición cuantitativa, objetiva y reproducible de la CFNR. Estos instrumentos han permitido observar alteraciones en la CFNR de pacientes con EM, incluso sin el antecedente de episodios clínicos de NO, lo que sugiere la existencia de un daño axonal no asociado a inflamación en esta patología. Numerosos autores han sugerido la utilidad del estudio de la CFNR como marcador biológico del daño axonal en la EM, y se ha observado que el estudio del espesor de la CFNR con OCT puede ser un método útil para monitorizar la progresión de la EM.7, 9

Asociación a neuritis óptica

La NO es una neuropatía inflamatoria óptica. Es el primer síntoma de EM en el 20% de los pacientes afectados por esta enfermedad y se produce en algún momento en el 50% de los pacientes con una EM establecida.11, 12    Las células ganglionares de la retina son la primera neurona de la vía visual y sus axones constituyen aproximadamente el 82% del espesor de la CFNR; mientras que al menos el 18% restante está formado por glía.

Se ha demostrado que un brote de NO produce el daño de estos axones y se manifiesta por la palidez de la papila y la pérdida de espesor de la CFNR. Además, los axones de las células ganglionares no se mielinizan hasta atravesar la lámina cribosa, lo que convierte al nervio óptico en un lugar accesible para estudiar el daño axonal en el sistema nervioso central (independientemente del estado de la mielina). Por lo tanto, medir el espesor de la CFNR es un método viable para monitorizar el daño axonal en los pacientes con EM y podría convertirse en un modelo de estudio del daño axonal.11

Los signos clínicos de la NO suelen presentarse entre los 20 y los 50 años de edad, con afectación visual monocular subaguda. Algunos pacientes sufren fenómenos visuales positivos (fosfenos) caracterizados por diminutos destellos o chispas, blancas o de color. Las molestias o el dolor alrededor del ojo son habituales y, con frecuencia, empeoran con los movimientos oculares. Pueden preceder o acompañar a la pérdida visual, y suelen durar unos días. También puede existir cefalea frontal y dolor del globo ocular a la palpación. La AV suele encontrarse entre 3/10 y 1/10, aunque en algunos casos puede ser peor.

Respecto a la evolución, la visión empeora entre varios días y dos semanas y luego empieza a mejorar. La recuperación inicial es bastante rápida y después mejora lentamente en 6-12 meses.

Bibliografía

1-Porras-Betancourt M, Núñez-Orozco L, Plascencia-Álvarez NI, Quiñones-Aguilar S, Sauri-Suárez S. Esclerosis múltiple. Revista Mexicana de Neurociencia 2007;8(1):57-66.

2-Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet 2008;372(9648):1502-1517.

3-Mallada J. The epidemiology of multiple sclerosis in Spain, data on prevalence and incidence. Revista de Neurologia 1999;29(9):864-867.

4- Olivares T. Neuropsicología de la esclerosis múltiple: estudio del patrón de afectación en fases tempranas. Thesis 2013.

5- Rojas JI, Patrucco L, Besada C, Funes J, Cristiano J. Diferencias en la tasa de atrofia global y regional y del volumen lesional entre género en esclerosis múltiple. Neurología 2013;28(7):389-393.

6- Klistorner A, Garrick R, Barnett MH, et al. Axonal loss in non–optic neuritis eyes of patients with multiple sclerosis linked to delayed visual evoked potential. Neurology. 2013;80(3):242-245.

7-Herrero R. Valor diagnóstico y pronóstico de la evaluación de la capa de fibras nerviosas de la retina en la esclerosis múltiple. Tesis doctoral universidad de Zaragoza 2013.

8- Rodríguez-González CG , de Lorenzo-Pinto A, Ais-Larisgoitia A. Nuevos tratamientos para la esclerosis múltiple. In Medicina Clinica 2013-01-19 140(2):76-82.

9- Garcia-Martin E, Pueyo V, Fernández J, et al. Atrofia de la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes con esclerosis múltiple. Estudio prospectivo con dos años de seguimiento. Arch soc Esp Oftalmol. 2010;85(5):179-186.

10- Saxena R, Bandyopadhyay G, Singh D, Singh S, Sharma P, Menon V. Evaluation of changes in retinal nerve fiber layer thickness and visual functions in cases of optic neuritis and multiple sclerosis. Indian Journal of Ophthalmology 2013;61(10):562-566.

11- Oreja-Guevara C, Noval S, Manzano B,  Diez-Tejedor E. Neuritis óptica asociada o no a esclerosis múltiple: estudio estructural y funcional. Neurología. 2010;25(2):78-82.

12- Kanski JJ; Bowling B. Oftalmología clínica. 7ª ed. Barcelona: Elsevier Saunders, 2012.