Evaluación de la función visual en esclerosis múltiple

Autores:

Pérez-Velilla, Javier¹, Clemente-Urraca, Sara¹, Blasco-Martínez, Alejandro¹, Del Prado-Sanz, Eduardo², Cameo-Gracia, Beatriz¹, Soriano-Pina, Diana¹.

1: Graduado Óptico-Optometrista Universidad de Zaragoza.

2: FEA HU Royo Villanova. Zaragoza.

Resumen

Objetivo: Evaluar la función visual de los pacientes con esclerosis múltiple para determinar si esta patología causa reducción de la agudeza visual (AV), de la sensibilidad al contraste (SC) y de la visión de los colores.

Material y métodos: Se incluyeron 35 pacientes con esclerosis múltiple (EM) y 29 sujetos sanos. Se evaluaron ambos ojos de cada sujeto. Se les realizó un examen de la función visual en el que evaluamos la AV en diferentes contrastes con el test ETDRS, la SC con el test CSV-1000 y el Pelli Robson y la visión del color con los tests de Farnsworth-Munsell y Lanthony mediante un programa computarizado. Posteriormente realizamos un análisis comparativo de los parámetros obtenidos en el grupo de pacientes y en el grupo de sujetos sanos.

Resultados: La edad media de la muestra fue de 48,12±7,53 años para el grupo de pacientes con EM y de 47,44±9,33 años para el grupo control. No existían diferencias estadísticamente significativas en relación a su edad (p=0.344). Los pacientes con EM mostraron una afectación estadísticamente significativa de su función visual en relación a la AV de bajo contraste medida con el test ETDRS al 1,25% de contraste, la media de la muestra fue de 0,6585±0,19 para el grupo de pacientes con EM y de 0,5433±0,48 para el grupo control (p=0,005), a la SC con frecuencia de 9 ciclos/segundo medida en el test CSV1000, la media de la muestra fue de 1,3369±0,36 para el grupo de pacientes con EM y de 1,3876±0,25 para el grupo control (p=0,002), a la SC con frecuencia de 12 ciclos/segundo medida con el test CSV1000, la media de la muestra fue de 0,8994±0,35 para el grupo de pacientes con EM y de 0,9565±0,25 para el grupo control (p=0,015), a la percepción del color medida con el test de Farnsworth, la media de la muestra fue de 1,1935±0,39 para el grupo de pacientes con EM y de 1,0765±0,17 para el grupo control (p=0,032) y a la percepción del color medida con el test de Lanthony, la media de la muestra fue de 1,6481±0,48 para el grupo de pacientes con EM y de 1,2349±0,20 para el grupo control (p=0,044).

Conclusiones: La EM produce una disminución de la AV para contrastes bajos; de forma que en ambientes con niveles altos de iluminación donde el contraste es alto alcanzan una AV normal.

La SC en estos pacientes es menor sólo para frecuencias iguales o mayores a 9 ciclos/segundo, mientras que en frecuencias inferiores tienen una SC similar a los pacientes sanos. La EM produce una alteración en la discriminación del color, pero este déficit es inespecífico y no muestra un patrón concreto de afectación de los conos.

Palabras clave: Esclerosis múltiple, función visual, sensibilidad al contraste, agudeza visual.

Introducción

El tema principal se centra en estudiar la afectación de la EM en la función visual.

La esclerosis múltiple es una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por lesiones axonales que conducen a déficits neurológicos progresivos. Es considerada una enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central en la que la mielina que recubre los nervios es destruida por procesos de inflamación y cicatrización¹.

En los últimos años se ha demostrado que se asocian otros procesos de daño axonal. El daño axonal aparece en fases muy incipientes de la enfermedad, sin relación con episodios inflamatorios o autoinmunes contra la mielina². Estos procesos desmielinizantes y de deterioro axonal se pueden observar y cuantificar a nivel de las capas de fibras nerviosas de la retina (CFNR)^{1, 3} y, por lo tanto, están directamente relacionados con la función visual.

Una de las principales causas de discapacidad en la EM es el déficit visual, que aparece en el 80% de los pacientes y suele presentarse como pérdida de la AV, menor SC o como alteración en la motilidad ocular.

Estudios previos han concluido que la SC puede ser usada para identificar la afectación subclínica del nervio óptico en los casos de esclerosis múltiple, en cambio la AV no siempre puede ser usada porque no todos los pacientes con EM presentan afectación de ésta. Aunque los pacientes no muestren disminuciones en la AV, no quiere decir que no tenga afectado el sistema visual, ya que la función visual no consta únicamente del detalle que podemos ver (esto es lo que mide la AV) sino también de la calidad de ese detalle (que es medido con la SC). Tendríamos que analizar entonces el conjunto de pruebas para así poder concluir la valoración de este nervio óptico y compararlo con la exploración estructural.⁴

Hipótesis y objetivos

Hipótesis: La esclerosis múltiple es una patología que altera la función visual de los pacientes que la padecen.

Objetivos:

Evaluar si los sujetos con esclerosis múltiple presentan alteraciones en su motilidad intrínseca (reflejos pupilares) y extrínseca (movimientos oculares).
Examinar la visión estereoscópica de los pacientes afectos de esclerosis múltiple.
Evaluar si los pacientes con esclerosis múltiple presentan una reducción de su agudeza visual para diferentes contrastes.
Determinar si la esclerosis múltiple altera la sensibilidad al contraste de los pacientes que la padecen.
Evaluar si la percepción de los colores muestra alteraciones en los pacientes con esclerosis múltiple.

Metodología

El estudio se realizó en la unidad de función visual del hospital universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Sujetos de estudio

Se seleccionan 35 pacientes con EM y 29 sujetos sanos y se evaluaron ambos ojos de cada sujeto. A todos los sujetos se les informó del protocolo exploratorio que se le iba a realizar.

El grupo de controles se obtuvo de forma prospectiva a partir de familiares, personal del hospital y personas que acudían a la unidad sin patologías oftalmológicas y que aceptaron participar en el estudio.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión fueron: confirmación del diagnóstico de EM por un neurólogo basándose en los criterios de Poser ⁵, agudeza visual igual o superior a 0,1 con la escala de Snellen en cada ojo, para permitir el desarrollo correcto del protocolo exploratorio, y valores de presión intraocular de aplanamiento inferiores a 20 mm Hg. Se excluyeron del estudio a aquellos pacientes que hubiesen padecido un episodio de neuritis óptica en los 6 meses previos a su inclusión en el estudio o a lo largo de su seguimiento y aquellos cuyo defecto de refracción era superior a 5 dioptrías de equivalente esférico o 3 dioptrías de astigmatismo.

Protocolo exploratorio

El estudio funcional optométrico incluyó las siguientes pruebas:

Refracción subjetiva.
Exploración de la respuesta pupilar.
Valoración de la estereopsis con el Test de Worth.
Evaluación de la motilidad ocular extrínseca.
Mejor AV corregida (MAVC) con el optotipo ETDRS de contrastes 100%, 2,5% y 1,25%.
Evaluación de la visión cromática empleando el programa Color Vision Recorder, con el protocolo Farnsworth-Munsell D-15 y de Lanthony D-15.
Evaluación cromática Farnsworth-Munsell D-100 en caso de detectar anomalía en el Farnsworth-Munsell D-15, para definir el eje cromático afecto.
SC con el test CSV1000E y con las láminas de Pelli Robson.

Base de datos

Se diseñó una base de datos a partir de una tabla Excel. Se introdujeron diversas variables obtenidas del protocolo exploratorio para cada sujeto distribuidas en diferentes bloques:

Datos demográficos: Nombre y apellidos, sexo, edad y años con la enfermedad.
Antecedentes EM: Episodios de NO previos.
Resultados de la exploración oftalmológica: pupilas, test de Worth, Cover test, refracción, resultados color Farnsworth y Lanthony, ETDRS para cada contraste, Pelli-Robson y CSV 1000 para cada frecuencia.

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS, tras importar la base de datos creada de Excel.

Estadística descriptiva

Se realizó para describir las características de los sujetos incluidos en el estudio, así como los parámetros obtenidos en las pruebas. Se utilizaron la media y la desviación estándar.

Estadística analítica

Se compararon los valores medios obtenidos en las diferentes pruebas entre el grupo control y pacientes con EM mediante el test de la T de Student. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas cuando p < 0,05.

Resultados

Analizamos la edad tanto de nuestros pacientes con EM como del grupo control para saber si pueden ser comparados estos grupos. Si existieran diferencias de edad entre los grupos, habría diferencia en la visión, explicables por la edad y no por la patología.

La edad media de los pacientes con EM fue 48,12 ± 7,53 años, y la de los sanos fue 47,44 ± 9,33 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p = 0.344). Esto significa que los dos son comparables.

Estadística descriptiva

La tabla 1 muestra la distribución en cuanto al género de la muestra de pacientes con EM y de sujetos sanos, vemos que no existen diferencias en la distribución por sexo de ambos grupos.

La tabla 2 muestra la media de la duración de la enfermedad en años, la media de la edad que los pacientes llevan con la enfermedad es de 11 años, pero hay una alta variabilidad en las edades de los diferentes pacientes.

En el grupo de pacientes, el 45,3% habían presentado episodios de NO previos (ver tabla 3).

Los resultados obtenidos en los test de Cover y de Worth en los pacientes con EM indican que la mayoría no presentaban alteraciones (tabla 4).

Estadística analítica

En la Tabla 5 se muestran los resultados obtenidos en las pruebas en los pacientes con EM y los pacientes control, así como las diferencias estadísticas entre ellos.

Vemos que existen diferencias estadísticamente significativas, es decir que los resultados obtenidos son peores en los sujetos con EM, en la apreciación del color, en la AV ETDRS con contraste de 1.25%, y en la SC (tanto con el test de Pelli Robson como con el CSV 1000 a frecuencias altas).

A continuación en la gráfica 1 tenemos representadas las diferentes AV para cada contraste en sujetos sanos y en pacientes con EM, vemos como al bajar el contraste, la AV es inferior en pacientes con EM que en los sujetos sanos.

En la gráfica 2 tenemos representada la SC en cada frecuencia para sujetos sanos y para pacientes con EM, analizando esta gráfica vemos que la EM afecta más a la SC cuanto mayor es la frecuencia.

Discusión

El déficit visual es uno de los principales síntomas en la EM. Esta enfermedad produce un deterioro axonal a nivel de la CFNR, y esta atrofia causa una afectación de la función visual.³

No hay muchos estudios que se centren en analizar la afectación de los diferentes valores de la función visual en esta enfermedad. En la bibliografía tenemos pocos datos, y se describe una disminución de la AV especialmente para bajos niveles de iluminación.⁶

En este estudio hemos observado que la AV disminuye pero no para todos los contrastes por igual, ya que hemos observado reducciones significativas sólo para contrastes bajos.

La SC es menor en los pacientes con EM, pero tampoco disminuye para todas las frecuencias por igual, sino que se ve significativamente reducida sólo para las frecuencias de 9 y 12 ciclos/segundo. En las frecuencias de 3 y 6 ciclos/segundo los resultados son similares a los del grupo control. Las frecuencias altas tienen más repercusión cuando los niveles de iluminación son bajos, por ello los pacientes con EM tienen más déficit de visión con los niveles bajos de iluminación, por ejemplo al anochecer o iluminaciones interiores medias-bajas. Por ello necesitan siempre una buena iluminación a la hora de realizar tareas, como por ejemplo en su puesto de trabajo. También vemos que la EM produce una alteración en la percepción del color inespecífica que puede afectar el rendimiento en su vida diaria.

Se necesitan estudios con mayor tamaño muestral y de seguimiento para evaluar la afectación de la función visual en estos pacientes a medida que progresa su enfermedad.

Conclusiones

Los pacientes con esclerosis múltiple no presentan alteraciones en su motilidad intrínseca (reflejos pupilares) y extrínseca (movimientos oculares) con respecto a los sujetos sanos.
Los pacientes con esclerosis múltiple evaluados no muestran alteraciones en su visión estereoscópica.
La esclerosis múltiple causa una reducción de la agudeza visual en contrastes bajos. Sin embargo, en niveles altos de iluminación donde el contraste es alto, estos sujetos pueden alcanzar una agudeza visual normal.
Los pacientes con esclerosis múltiple presentan una menor sensibilidad al contraste para frecuencias iguales o mayores a 9 ciclos/segundo. En frecuencias bajas, muestran una sensibilidad al contraste similar a los sujetos sanos.
La esclerosis múltiple produce una alteración inespecífica pero significativa en la discriminación del color.

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Anexos – Evaluación de la función visual en esclerosis múltiple

Referencias bibliográficas

1-Porras-Betancourt M, Núñez-Orozco L, Plascencia-Álvarez NI, Quiñones-Aguilar S, Sauri-Suárez S. Esclerosis múltiple. Revista Mexicana de Neurociencia 2007;8(1):57-66.

2- Imitola J, Chitnis T, Khoury SJ. Insights into the molecular pathogenesis of progression in multiple sclerosis: potential implications for future therapies. Arch Neurol. 2006;63:25-33.

3-Herrero R. Valor diagnóstico y pronóstico de la evaluación de la capa de fibras nerviosas de la retina en la esclerosis múltiple. Tesis doctoral universidad de Zaragoza 2013.

4- Saxena R, Bandyopadhyay G, Singh D, Singh S, Sharma P, Menon V. Evaluation of changes in retinal nerve fiber layer thickness and visual functions in cases of optic neuritis and multiple sclerosis. Indian Journal of Ophthalmology 2013;61(10):562-566.

5- Beer S, Rösler KM, Hess CW. Diagnostic value of paraclinical tests in multiple sclerosis: relative sensitivities and specificities for reclassification according to the Poser committee criteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995 Aug; 59(2):152-99.

6- Kanski JJ; Bowling B. Oftalmología clínica. 7ª ed. Barcelona: Elsevier Saunders, 2012.