Miositis del pectoral mayor izquierdo por streptococcus pyogenes

La miositis:

Consiste en una Infección del músculo esquelético que puede ser de presentación aguda, subaguda o crónica. El cuadro clínico lo conforma el dolor muscular intenso en la zona afecta, de aparición brusca, que cuando aparece, el estado general es bueno y no siempre se acompaña de fiebre. La palpación de la región muscular suele ser dolorosa y en la inspección se observan signos inflamatorios agudos. El tono, la fuerza, la sensibilidad y los reflejos permanecen conservados.

Autores:

Serafín Alonso Renero, Pilar Usamentiaga Ortiz, Estela Oria Salmón, María Luisa Martín Goujat

Médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria. Servicio Cántabro de Salud

Palabras clave: miosistis, streptococcus, Etanercept

Caso Clínico:

Paciente varón de 43 años con antecedentes de artritis psoriásica diagnosticada en el año 1997, en seguimiento en consultas de reumatología. Ha recibido tratamiento con corticoides orales, sulfasalazina y metotrexato. Inició tratamiento con etanercept 50 mg semanal en Mayo de 2015 y se optimizó a 50 mg cada 2 semanas por remisión clínica. Psoriasis en placas en seguimiento por dermatología. En tratamiento habitual con prednisona 5 mg cada 24 horas, etanercept 50 mg cada 2 semanas y UVB.

Presenta dolor y tumefacción de pectoral mayor izquierdo desde hace 6 días dolor junto fiebre termometrada de hasta 38ºC . Por este motivo acudió al servicio de Urgencias del Hospital donde se pautó tratamiento antibiótico con amoxicilina. clavulamico oral. No otra sintomatología asociada. Empeoramiento en últimas horas con más fiebre y tumefacción.

Exploración Física:

Normal salvo dolor a la palpación sobre pectoral mayor de hombro izquierdo junto con tumefacción, eritema y aumento de temperatura. En piel lesiones de psoriasis en ambos miembros superiores e inferiores.

Analítica con leucocitosis con desviación izquierda, PCR y cloro elevados, resto normal.

Pruebas complementarias:

Se realiza ecografía de hombro izquierdo donde se identifican al menos dos adenopatías retropectorales de tamaño en torno a 12 x 7 mm con aumento de vascularización, de aspecto reactivo, con líquido subfascial profundo al pectoral mayor, el cual presenta zonas de aumento de la ecogenicidad y un área hipoecoica, superficial con algunos vasos en el interior, de aproximadamente 4 x 0,8 cm de tamaño, no fluctuante, que impresiona de zona flemonosa, en vías de abscesificación (Fig 1). Diagnosticado de miositis del pectoral mayor con colección en formación y adenopatías reactiva. Se realiza punción ecoguiada de colección en pectoral mayor que se manda a microbiología para cultivo y gram. Tinción de Gram : Cocos grampositivos en cadenas. Se aísla Streptococcus pyogenes

Se realiza estudio gammagráfico con citrato de Galio-67 (Fig 2) informado como proceso inflamatorio/infeccioso de tejido blando con probable afectación de pectoral mayor y deltoides izquierdo . Probable afectación articular de hombro izquierdo sin poder descartar artritis.

Evolución:

El paciente presentó una buena evolución clínica durante el ingreso. Se inició de forma empírica antibiótico con amoxicilina. clavulánico 1 gramo cada 8 horas endovenoso con mejoría del cuadro y disminución de parámetros inflamatorios en analítica . Ha permanecido afebríl durante todo el ingreso y tras resultado de cultivo y gram de colección de pectoral mayor izquierdo y antibiograma se modificó antibioterapia a penicilina G cada 4 horas endovenosa durante siete días. Tras completar tratamiento endovenoso durante dos semanas y ante la mejoría clínica se procedió al alta hospitalaria.

Comentarios:

Etanercept es una proteína dimérica humana compuesta por el receptor p75 del factor de necrosis tumoral (TNF) y la porción Fc de la IgG1 humana, obtenida por tecnología del ADN recombinante, indicada en el tratamiento de la artritis reumatoide, la artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica, espondiloartritis axial, espondilitis anquilosante, espondiloartritis axial no radiográfica, psoriasis en placas y en la psoriasis pediátrica en placas. El TNF es un mediador de la inflamación y modula la respuesta inmune celular.

Se debe evaluar la posibilidad de infección en todo paciente antes, durante y después del tratamiento con Etanercept, habiéndose notificado infecciones graves, sepsis, tuberculosis, e infecciones oportunistas, incluyendo infecciones fúngicas invasivas, listeriosis y legionelosis con el uso del mismo.

En cuanto a la etiología de la miositis puede ser bacteriana, vírica o fúngica. La bacteriana (piomiositis): se clasifica en no clostridial (S. Aureus 95%, Streptococo Grupo A) y clostridial (C. Perfringens). La Vírica (miositis transitoria aguda) está causada por V. Influenza, Parainfluenza, Enterovirus, Herpes Simple, Rotavirus y Mycoplasma. Entre los factores de riesgo de padecer dicha patología están la rabdomiolisis, traumatismo muscular, diabetes, infecciones dérmicas, cirugía pélvica-abdominal, adictos a drogas vía parenteral y a tratamientos inmunosupresores.

Bibliografía:

Mandell, Douglas y Bennet. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. Séptima Edición. 2012 Elsevier España, S.L.198:2597-2611
Moraga Llop F, Tobeña Rue M. Infecciones bacterianas cutáneas y de partes blandas. En: Delgado Rubio A, ed. Enfermedades infecciosas en Pediatría. Madrid; 2009. p. 653-64.